01.03.2018

Medikamente Schwangerschaft

von Dr. med. A. Kayser, C. Schaefer

Welche Medikamente dürfen Frauen in der Schwangerschaft einnehmen und welche schädigen das Baby? Unser CME-Fortbildungsartikel gibt einen Überblick.

© inarik / stock.adobe.com

Hintergrund

Viele Patientinnen, aber auch deren behandelnde Ärzte sind verunsichert, wenn es um die Pharmakotherapie in der Schwangerschaft geht. Nicht selten führen Fehlinformationen

  • zum Vorenthalten einer Therapie,
  • zu schlechter Compliance,
  • zu Überreaktionen nach Einnahme vermeintlich riskanter Mittel bis hin zum Abbruch einer gewünschten Schwangerschaft oder auch
  • zur Verordnung unzureichend erprobter Mittel.

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Die Fortbildung für Apotheker wurde am 13.12.2017 unter der Veranstaltungsnummer BAK/FB/2017/385-2 durch die Bundesapothekerkammer akkreditiert. Die Akkreditierung ist gültig vom 26.02.2018 bis 25.02.2019. Die Punkte verfallen nach Ablauf der Akkreditierung nicht.

Dabei gibt es für die meisten akuten und chronischen Erkrankungen ausreichend sichere Arzneimittel (Tab.  1). Aktuelle Daten zur Verträglichkeit von Medikamenten in der Schwangerschaft bzw. bei Kinderwunsch finden sich in Fachbüchern (z. B. [ 1, 2]) und Internetdatenbanken sowie in spezialisierten Beratungseinrichtungen (z. B. www.​embryotox.​de).

Tab. 1: Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft

Indikation

Wirkstoffe

Allergien

Loratadin

Clemastin

Asthma

inhalierbare Kortikosteroide, z. B. Budesonid

inhalierbare β2-Sympathomimetika, kurz wirksame: z. B. Salbutamol,

lang wirksame: Formoterol (nur zusammen mit einem inhalierbaren Kortikosteroid)

bakterielle

Infektionen

Penicilline

Cephalosporine

Makrolide

chronisch-entzündliche

Darmerkrankungen

Mesalazin

Olsalazin

Sulfasalazin

Budesonid oral/rektal

Prednisolon

Azathioprin

Depression

Sertralin, Citalopram

Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin

Gastritis

Antazida, z. B. Magaldrat

H2-Blocker wie Ranitidin

Omeprazol

Glaukom

Timolol

Dorzolamid

Brinzolamid

Hustendämpfung

Dextromethorphan

Codein, jeweils nur Einzeldosen

Hypertonie

α-Methyldopa

Metoprolol

Reserve: Nifedipin, Dihydralazin, nach dem ersten Trimenon auch Urapidil

Krätze (Skabies)

Permethrin

Reserve: Benzylbenzoat, Crotamiton

Läuse

Dimeticon

Kokosöl, Spülungen mit Essigwasser und Auskämmen

Migräne

Siehe Schmerzen und ggf. auch Sumatriptan

Mukolytika

Acetylcystein

Ambroxol

Refluxösophagitis

Omeprazol

Schlafstörungen

Diphenhydramin

Einzeldosen von Diazepam, Lorazepam, Zolpidem

Schmerzen

Paracetamol, ggf. in Einzeldosen auch mit Codein

Ibuprofen, Diclofenac (nur bis Woche 28)

ggf. Tramadol (s. Text)

Übelkeit/Hyperemesis

Meclozin

Doxylamin

Dimenhydrinat

Metoclopramid

Wurmerkrankung

Pyrviniumembonat

Mebendazol

Niclosamid (kritische Prüfung im ersten Trimenon)

Auch Schwangere müssen behandelt werden, gegebenenfalls sind krankheitsbedingte Auswirkungen auf den Embryo zu verhindern. Nicht selten geht das nur mit Medikamenten, die für Schwangere als „kontraindiziert“ gelten. Eine dennoch erfolgte Verordnung entspricht einem „off label use“.

Nach deutscher Rechtsprechung ist ein zulassungsüberschreitender Einsatz von Arzneimitteln dann nicht rechtswidrig, wenn das Medikament mit Gegenanzeige Schwangerschaft nach dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand hinreichend wirksam und unbedenklich ist und wenn eine gleichwertige therapeutische Alternative nicht zur Verfügung steht.

 

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Für die meisten akuten und chronischen Erkrankungen gibt es in der Schwangerschaft ausreichend sichere Arzneimittel.

Die Unbedenklichkeit muss im Sinne einer vergleichenden Risikobewertung bestätigt werden. Das heißt, es muss überprüft werden, ob kein anderes wirksames, sicherer erscheinendes Medikament zu Verfügung steht und eine Nichtbehandlung im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwägung riskanter wäre. Unterstützung bei diesem Prozess bieten spezialisierte Beratungseinrichtungen.

Von 100 Kindern werden drei bis sechs mit großen oder kleineren Fehlbildungen geboren; man spricht hier vom Hintergrund- oder Basisrisiko. Nach Schätzungen machen chemische und physikalische Ursachen, wozu auch die mütterliche Pharmakotherapie gehört, 2 bis vier Prozent aller angeborenen Entwicklungsstörungen aus. Im Vergleich dazu sind chromosomale Anomalien für drei bis zehn Prozent aller Entwicklungsstörungen verantwortlich.

Nach wie vor werden mehr Kinder durch mütterlichen Alkoholkonsum in der Schwangerschaft geschädigt als durch teratogene Medikamente. Von den zahlreichen neuen Arzneisubstanzen haben sich in den vergangenen Jahrzehnten nur wenige Mittel als beim Menschen teratogen erwiesen (Tab.  2).

Tab. 2: Die wichtigsten Arzneimittel, deren teratogenes Potenzial erwiesen ist

Wirkstoff

(Leit-)Symptome bzw. vorwiegend betroffene Organe

Unzweifelhaft starke Teratogene, Erhöhung des Fehlbildungsrisikos bis zum 10-Fachen

Retinoide, systemisch (Acitretin, Etretinat, Isotretinoin, Tretinoin)

Ohr-, ZNS-, Herz-, Skelettfehlbildungen

Thalidomid

Extremitätenfehlbildungen

Mycophenolat

Ohren, Gaumen

Gesicherte Teratogene, soweit untersucht, Erhöhung des Fehlbildungsrisikos bei Monotherapie bis zum 2‑ bis 3‑Fachen

Androgene

Maskulinisierung

Antimetaboliten

multiple Fehlbildungen

Carbamazepin

Spina bifida, Herz, Gaumen, urogenitales System, Extremitäten, Dysmorphien des

Gesichts

Cumarinderivate

Nase, Extremitäten

Misoprostol (zur versuchten Aborteinleitung)

Möbius-Sequenz, Extremitäten

Phenobarbital/Primidon (antiepileptische Therapie)

Herz, Gaumen, urogenitales System, Extremitäten, Dysmorphien des Gesichts

Phenytoin

Herz, Gaumen, urogenitales System, Extremitäten, Dysmorphien des Gesichts

Topiramat

Gaumenspalten, Hypospadien

Valproinsäure

Spina bifida, Herz, Gaumen, urogenitales System, Extremitäten, Dysmorphien des

Gesichts

Vitamin A (>25.000 IE Retinol/Tag)

wie Retinoide

Als sog. schwache Teratogene (Risiko ≤1:100 exponierte Feten) werden diskutiert

Glukokortikoide (systemisch)

Gaumenspalten

Lithium

Herz (Ebstein-Anomalie, sehr selten)

Methimazol/Thiamazol/Carbimazol

Choanalatresie, tracheoösophageale Fisteln, Aplasia cutis

Penicillamin

Cutis laxa

Trimethoprim/Cotrimoxazol

Neuralrohrdefekte

Eine Monotherapie mit einem der in Tabelle 2 genannten Medikamente führt keineswegs zwangsläufig zu einer Schädigung des Embryos. Bei einer Exposition im ersten Trimenon liegt das Risiko für grobstrukturelle Fehlbildungen, mit Ausnahme von Thalidomid, Retinoiden und Mycophenolat, unter zehn Prozent.

Medikamente, die in dieser Liste nicht genannt werden, dürfen nicht als erwiesenermaßen sicher während der Organogenese angesehen werden. Zu den meisten Arzneimitteln liegen keine ausreichenden Daten beim Menschen vor.

Auch nach dem ersten Trimenon können Medikamente dem Fetus schaden und Symptome beim Neugeborenen verursachen. Einen Überblick hierzu gibt Tabelle 3.

Tab. 3: Die wichtigsten fetotoxischen Arzneimittel

Wirkstoff

(Leit-)Symptome bzw. vorwiegend betroffene Organe

ACE-Hemmstoffe Nieren, Oligohydramnion, Anurie, Gelenkkontrakturen, Schädelhypoplasie
Aminoglykoside (parenteral) Innenohr und Nieren
Androgene Maskulinisierung
Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten Nieren, Oligohydramnion, Anurie, Kontrakturen, Schädelhypoplasie
Benzodiazepine (Langzeittherapie oder sub partu) Atemdepression, Anpassungsstörung, Floppy-infant-Syndrom
Cumarinderivate Hirnblutung
Ergotamine (bei wehenbereitem Uterus) fetale Hypoxie
Immunsuppressiva Knochenmarksdepression
Radiojod (in therapeutischer Dosis) Schilddrüsenhypoplasie oder -aplasie
Lithium Floppy-infant-Syndrom, Hypothyreose
Opioide/Opiate (Langzeittherapie oder sub partu) Entzugssymptome
Psychopharmaka Anpassungsstörungen, bei selektiven SSRI serotonerge Symptomatik
Tetrazykline (nach 15. Schwangerschaftswoche) Gelbfärbung der Zähne
Zytostatika Knochenmarksdepression

Eine Exposition im zweiten und dritten Trimenon führt keineswegs zwangsläufig zu der angegebenen Symptomatik. Tabelle 3 erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit; auch andere, hier nicht genannte Arzneimittel können unter Umständen zu neonatalen Symptomen führen. Ausschlaggebend sind neben individuellen pharmakokinetischen Merkmalen die Dosis und der Behandlungszeitraum.

Medikamente in der Schwangerschaft

Analgetika

In den letzten Jahren wurde in einigen Studien ein Zusammenhang zwischen einer mehrwöchigen Paracetamol-Einnahme in der Schwangerschaft und hyperkinetischen Verhaltensstörungen, Hodenhochstand und Asthma beim Kind beobachtet. Diese Ergebnisse wurden allerdings kontrovers diskutiert. Letztendlich gilt Paracetamol nach wie vor als Mittel der ersten Wahl und kann in der gesamten Schwangerschaft in üblichen Dosen verwendet werden. Allerdings sollte es nicht unkritisch wochenlang eingenommen werden.

Paracetamol kann in der gesamten Schwangerschaft in üblichen Dosen verwendet werden.

Ibuprofen als am besten untersuchtes nicht steroidales Antiphlogistikum ist bis zur 28. Schwangerschaftswoche (SSW) ebenfalls Analgetikum der Wahl. Die häufig praktizierte niedrig dosierte Therapie mit Acetylsalicylsäure zur Prophylaxe von rezidivierenden Spontanaborten, Plazentainsuffizienz sowie Präeklampsie ist in allen drei Trimena unproblematisch. Sollte eine Opioidgabe bis zur Geburt erforderlich sein, muss mit Anpassungsstörungen beim Neugeborenen gerechnet werden. Auch der Einsatz von Opioiden unter der Geburt sollte unter diesem Aspekt nicht leichtfertig erfolgen.

Antibiotika

Antibiotika der Wahl in der Schwangerschaft sind Penicilline, Cephalosporine und Makrolide. Mit ihnen lassen sich die meisten bakteriellen Infektionen erfolgreich behandeln. Unter Berücksichtigung des nicht völlig auszuschließenden Risikos von Neuralrohrdefekten um die sechste Schwangerschaftswoche kann auch die Kombination Cotrimoxazol/Trimethoprim verwendet werden. Tetrazykline können nach der 15. SSW zu Zahnverfärbungen führen. Systemisch verabreichte Aminoglykoside können beim Kind ototoxisch wirken. Bei anderen Antibiotika wurden bisher keine gravierenden embryo- oder fetotoxischen Effekte beobachtet. Dies gilt auch für die Fluorchinolone, wie eine kürzlich publizierte große Beobachtungsstudie, die nahezu 1000 Schwangere mit Exposition im ersten Trimester einschloss, für die länger eingeführten Mittel dieser Gruppe nachwies [ 3].

Antihypertensiva

Die Therapie der arteriellen Hypertonie schwangerer Patientinnen unterscheidet sich erheblich von derjenigen nicht schwangerer Frauen. Nach Einschätzung nationaler und internationaler gynäkologischer Fachgesellschaften [ 4, 5] ist Methyldopa Mittel der ersten Wahl, gefolgt von Nifedipin und Betablockern – am besten untersucht ist Metoprolol. Eine suffiziente Blutdruckeinstellung mit einer dieser Substanzen sollte bereits bei Kinderwunsch erfolgen. Bei Präeklampsien, die Mutter und Fetus mehr gefährden, haben sich Nifedipin oral, Urapidil i. v. und mit Einschränkungen Dihydralazin/Hydralazin i. v. bewährt.

Betablocker

Bei allen β‑Rezeptor-Blockern muss mit neonatalen Auswirkungen wie Herzfrequenzabnahme und Hypoglykämie gerechnet werden, wenn die Behandlung bis zur Geburt durchgeführt wurde. Diskutiert werden auch ein geringeres Geburtsgewicht und seltene Atemstörungen beim Neugeborenen.

Diuretika

Diuretika gehören nicht zur Standardtherapie bei Schwangerschaftshochdruck oder -ödemen. Ihre Anwendung ist speziellen Indikationen vorbehalten. Wenn eine Therapie unumgänglich ist, ist Hydrochlorothiazid Mittel der Wahl. Auch Furosemid kann zur Behandlung der Herz- oder Niereninsuffizienz gegeben werden. Diuretika können das Plasmavolumen herabsetzen, was eine uterine Minderperfusion zur Folge haben und die transplazentare Versorgung des Fetus beeinträchtigen kann.

ACE-Hemmer und Sartane

Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmstoffe und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (Sartane) sind fetotoxisch. Bei Anwendung im zweiten und dritten Trimenon können sie über Hypotonie und eine damit einhergehende Einschränkung der fetalen Nierenperfusion zu einer tubulären Nierendysgenesie führen. Infolgedessen wurden folgende Störungen beobachtet:

  • Oligo- bis Anhydramnion,
  • dialysepflichtige Anurie des Neugeborenen,
  • Verknöcherungsstörungen der Schädelkalotte,
  • Gelenkkontrakturen,     
  • selten auch eine Lungenhypoplasie.

Etwa ein Drittel der nach der 20. SSW mit einem Sartan behandelten Frauen entwickelt ein Oligohydramnion, das erste sichtbare Zeichen einer Sartanfetopathie [ 6]. Nach Anwendung im ersten Trimenon wurden bisher keine substanziellen Hinweise auf eine Teratogenität von ACE-Hemmern oder Sartanen gefunden.

Cumarinantikoagulanzien

Eine hypoplastische Nase, vorzeitige Epiphysenverkalkung, Skeletthypoplasien, Störungen der Augen- und Ohrenentwicklung, eine intrauterine Wachstumshemmung und mentale Entwicklungsretardierung können Folge einer pränatalen Cumarinexposition sein. Besonders gefürchtet sind zerebrale Blutungen gegen Ende der Schwangerschaft oder unter der Geburt.

Unter Cumarinexposition besonders gefürchtet sind zerebrale Blutungen gegen Ende der Schwangerschaft oder unter der Geburt.

Eine zusammenfassende Auswertung von 979 Schwangerschaften, die vorwiegend mit Acenocoumarol (nicht auf dem deutschen Markt) und Warfarin exponiert waren, ergab eine Cumarinembryopathierate von rund sechs Prozent [ 7].

In der bisher größten prospektiven Kohortenstudie mit 666 Frauen, die in eine Schwangerschaft hinein mit einem oralen Antikoagulans behandelt wurden (vorwiegend Phenprocoumon und Acenocoumarol), fanden sich nur zwei Cumarinembryopathien auf 354 Lebendgeborene. Die Spontanabortrate war auf das Doppelte erhöht. Eine Cumarinembryopathie wurde bisher nur beobachtet, wenn die Behandlung länger als bis zur achten SSW post menstruationem erfolgte [ 8].

Immunmodulatorische Medikamente und Antirheumatika

Aufgrund verbesserter Therapiemöglichkeiten werden Frauen mit chronischen Erkrankungen des rheumatischen und autoimmunen Formenkreises häufiger schwanger als früher.

Prednison/Prednisolon

Kortikosteroide sind die in der Schwangerschaft am besten erprobten antiinflammatorischen Substanzen. Sie zeichnen sich durch einen geringen plazentaren Übergang aus und haben kein nennenswertes Fehlbildungspotenzial [ 9] – auch wenn ein minimal erhöhtes Gaumenspaltenrisiko im Zeitraum zwischen der achten und elften SSW bei Tagesdosen über 15 mg Prednison nicht ausgeschlossen werden kann. Eine Dauertherapie in der Fetalperiode kann zu intrauteriner Wachstumsretardierung führen und beim Neugeborenen Hypoglykämien und Elektrolytstörungen zur Folge haben. Eine Substitutionstherapie bei endokrinen Erkrankungen sowie die pränatale Lungenreifeförderung sind, wenn indiziert, uneingeschränkt möglich.

Azathioprin

Zu Azathioprin liegen Erfahrungen mit mehr als 2000 Schwangeren vor. Ein teratogenes Potenzial hat sich nicht gezeigt. Nach Langzeitanwendung wurden gelegentlich ein zu niedriges Geburtsgewicht, eine höhere Frühgeburtenrate und andere Schwangerschaftskomplikationen beobachtet, wobei hier auch die bei diesen Schwangeren vorliegende schwere chronische Grunderkrankung berücksichtigt werden muss.

Methotrexat

Methotrexat (MTX) gehört als Folsäureanalogon in die Reihe der Antimetaboliten und wird für unterschiedlichste Indikationen eingesetzt. Es ist lange bekannt, dass MTX ein teratogenes Potenzial besitzt, das sich mit einem variablen Muster von Fehlbildungen manifestiert. Die klassische MTX-Embryopathie, unter anderem mit fazialen Dysmorphien, Ossifikationsdefekten und Schädelanomalien, Kleinwuchs und Gliedmaßenanomalien, ist bisher vor allem nach fehlgeschlagenen Abortversuchen beobachtet worden. Unter der üblichen antirheumatischen Therapie von wöchentlich 7,5 bis 25 mg wurde in einer prospektiven Kohortenstudie [ 10] mit 324 exponierten Schwangeren keine typische MTX-Embryopathie gesehen. Allerdings zeigten sich eine deutlich erhöhte Spontanabortrate und eine leichte Erhöhung des Gesamtfehlbildungsrisikos.

Eine Therapie mit MTX sollte bereits bei Kinderwunsch auf eine besser geeignete antirheumatische Therapie umgestellt werden. Bei versehentlicher Exposition in eine ungeplante Schwangerschaft hinein muss die Therapie sofort beendet und eine weiterführende Ultraschalldiagnostik angeboten werden. Die dringende Notwendigkeit der immer wieder empfohlenen dreimonatigen Therapiepause vor einer Konzeption lässt sich mit den vorliegenden Daten nicht begründen.

Mycophenolat

Mycophenolatmofetil ist teratogen und kann zu einem Fehlbildungssyndrom führen, für das folgende Anomalien typisch sind: Mikrotie und Anomalie des äußeren Gehörgangs, Mundspaltbildungen und Kolobome. Aber auch Herzfehlbildungen sind beschrieben. Das Spontanabortrisiko ist deutlich erhöht [ 11].

Leflunomid

Im Tierversuch hat sich Leflunomid als teratogen erwiesen. Beobachtet wurden Skelettfehlbildungen, Anophthalmie bzw. Mikrophthalmie und Hydrozephalus. Derartige Auffälligkeiten konnten bei den über 100 exponierten Schwangeren bisher nicht nachgewiesen werden [ 12, 13]. Dennoch sollte eine Leflunomidtherapie möglichst bereits bei Kinderwunsch beendet bzw. bei Feststellung einer ungeplanten Schwangerschaft sofort abgesetzt werden. Wegen der langen Halbwertszeit kann im Einzelfall eine Auswaschtherapie mit Colestyramin in Erwägung gezogen werden.

Eine Leflunomidtherapie sollte möglichst bereits bei Kinderwunsch beendet werden.

TNF-α-Inhibitoren

Bei den TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-α-Inhibitoren Adalimumab, Etanercept und Infliximab wurden bisher keine spezifischen Fehlbildungen beim Menschen beobachtet. In einer aktuellen multizentrischen Studie wurden Daten zu 495 Schwangeren mit Exposition im ersten Trimester ausgewertet. Es ergab sich eine gering erhöhte Gesamtfehlbildungsrate [ 14]. Im ersten Trimenon ist mit keinem nennenswerten Übergang dieser sehr großen Moleküle zu rechnen. In der zweiten Schwangerschaftshälfte wurde aber ein aktiver Transport beobachtet, der Auswirkungen auf die (immunologische) Entwicklung des Kindes haben könnte. Dies demonstriert eindrücklich der Fall eines pränatal exponierten Kindes, das nach einer Bacillus-Calmette-Guérin(BCG)-Impfung im Alter von drei Monaten an einer disseminierten BCG-Infektion verstarb [ 15].

Retinoide

Die Retinoide Isotretinoin und Acitretin gegen Akne und Psoriasis sind die am stärksten teratogen wirksamen Arzneimittel seit Thalidomid. Ihre systemische Anwendung in der Schwangerschaft erhöht das Spontanabortrisiko und führt zum charakteristischen Retinoidsyndrom mit

  • Fehlanlage der Ohren, einschließlich Agenesie oder Stenose des Gehörgangs,
  • Störungen der Gesichts- und Gaumenbildung,
  • Mikrognathie,
  • kardiovaskulären Defekten.

Ferner sind Entwicklungsstörungen im Bereich des Thymus und des zentralen Nervensystems beschrieben, die von neurologischen Schäden mit Beteiligung von Augen und Innenohr bis zum Hydrozephalus reichen. Intelligenzdefizite wurden ebenfalls beschrieben, zum Teil auch bei Kindern ohne erkennbare Fehlbildungen. Wird für Isotretinoin die empfohlene Vier‑Wochen-Frist zwischen Therapieende und Konzeption deutlich unterschritten oder gar eine Behandlung bis in die Frühschwangerschaft fortgeführt, muss mit einer Schädigungswahrscheinlichkeit von bis zu 30 Prozent gerechnet werden, insbesondere im letztgenannten Fall. Aus diesem Grund gibt es ein strenges Schwangerschaftsverhütungsprogramm, wonach eine Patientin durch monatliche Schwangerschaftstests nachweisen muss, dass sie konsequent verhütet (empfohlen werden zwei sich ergänzende Methoden; [ 16]). Erst dann kann eine Verordnung für 30 Tage abgegeben werden, die innerhalb einer Frist von sieben Tagen eingelöst werden muss.

Unter der Therapie mit Retinoiden muss ein strenges Schwangerschaftsverhütungsprogramm befolgt werden.

Das gegen Psoriasis eingesetzte Acitretin und der dazugehörige Metabolit Etretinat haben eine wesentlich längere biologische Halbwertszeit von mehreren Monaten, was einen zeitlichen Abstand von zwei Jahren zwischen Therapieende und Schwangerschaft erforderlich macht.

Antiepileptika

Klassische Antiepileptika

Die klassischen Antiepileptika Valproinsäure, Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin haben sich als teratogen erwiesen [ 2]. Fasst man die bisher vorliegenden Studien zusammen, muss man bei einer Monotherapie durchschnittlich mit einer Verdopplung des Fehlbildungsrisikos rechnen. Bei Valproinsäure ist das Risiko am höchsten. Dies gilt erst recht für hohe Dosen deutlich über 1000 mg/Tag.

Im Vordergrund stehen Fehlbildungen des Herzens, der Harnwege, des Skeletts, Mundspaltbildungen und bei Valproinsäure ein 10- bis 20-fach erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte, das heißt, etwa jedes 75. exponierte Kind ist von einer Spina bifida betroffen. Die ebenfalls beobachtete Mittelgesichts- und Endphalangenhypoplasie fasst man unter dem Begriff Antiepileptikasyndrom zusammen. In mehreren Studien wurden kognitive Entwicklungsstörungen sowie ein erhöhtes Risiko von Störungen des autistischen Formenkreises nach intrauteriner Exposition mit Valproinsäure diskutiert [ 17]. Bei Frauen im fertilen Alter bzw. bei Kinderwunsch muss der Nutzen der Behandlung sehr sorgfältig gegen die geschilderten Risiken abgewogen werden.

Neuere Antiepileptika

Mehrere Tausend ausgewertete Schwangerschaften unter Lamotrigin lassen bei Monotherapie bisher keine Teratogenität erkennen. Auch Levetiracetam scheint bei Monotherapie nicht mit einem signifikanten Fehlbildungsrisiko assoziiert zu sein. Die Daten zu Gabapentin und Pregabalin reichen für eine abschließende Beurteilung noch nicht aus. Bei Topiramat gibt es Hinweise auf Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten und Hypospadien.

Psychopharmaka

Nach heutigem Wissen birgt, mit Ausnahme von Lithium, keines der klassischen Psychopharmaka ein nennenswertes teratogenes Potenzial. Allerdings ist der Erfahrungsumfang recht unterschiedlich. Bei allen Psychopharmaka muss mit mehr oder weniger ausgeprägten zentralnervösen, respiratorischen und gastrointestinalen Anpassungsstörungen beim Neugeborenen gerechnet werden, wenn die Mutter bis zur Geburt behandelt wird. Dies gilt insbesondere für Lithium und die Benzodiazepine, die ein Floppy-infant-Syndrom zur Folge haben können. Die zunehmend verbreitete Anwendung von Antiepileptika zur Phasenprophylaxe bei bipolaren Erkrankungen sollte, mit Ausnahme vom gut untersuchten Lamotrigin, sehr kritisch geprüft werden. Dies gilt insbesondere für Valproinsäure (s. oben).

SSRI

Bei insgesamt mehreren Hunderttausend ausgewerteten Schwangerschaften unter selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) ließen sich teratogene Effekte nicht eindeutig nachweisen. Allerdings wurde in einigen Studien eine leichte Zunahme von Herzseptumdefekten oder anderen, eher seltenen Anomalien beobachtet, insbesondere im Zusammenhang mit Paroxetin und Fluoxetin [ 18]. In den letzten Jahren wurde ein Zusammenhang zwischen einer mütterlichen SSRI-Einnahme in der zweiten Schwangerschaftshälfte und einem persistierenden pulmonalen Hochdruck beim Neugeborenen diskutiert, möglicherweise als Ausdruck einer direkten Serotonintoxizität. Ebenso kontrovers werden neuere Vermutungen diskutiert, dass SSRI autistische Symptome beim Kind begünstigen.

Bei einer Neueinstellung sollten die am besten untersuchten Mittel Sertralin und Citalopram bevorzugt werden. Patientinnen, die unter Therapie mit einem anderen SSRI stabil sind, sollten diese Medikation unverändert fortsetzen, um keine für Mutter und Kind bedrohlichen Krisen zu provozieren.

Atypische Neuroleptika

Heute werden in der antipsychotischen Therapie atypische Neuroleptika bevorzugt. Zu Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Clozapin liegen jeweils die Ergebnisse von einigen Hundert ausgewerteten Schwangerschaftsverläufen vor, die bisher nicht auf Teratogenität hinweisen, allerdings können auch diese Mittel zu postnatalen Anpassungsstörungen führen [ 19].

Bei Lithium ist das teratogene Potenzial geringer als früher angenommen.

Bei Lithium ist das teratogene Potenzial geringer als früher angenommen. Die in diesem Zusammenhang beobachtete Ebstein-Anomalie mit Fehlanlage der Herzklappen kommt offenbar nur bei etwa einem von 1000 im ersten Trimenon exponierten Feten vor. Postpartal muss auf toxische Symptome beim Kind geachtet und insbesondere eine Hypothyreose ausgeschlossen werden.

Benzodiazepine

Ob Benzodiazepine, zwischen achter und elfter SSW eingenommen, tatsächlich Mundspaltbildungen verursachen, wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Benzodiazepine sollten nur nach kritischer Prüfung eingesetzt werden, eine langfristige Therapie ist zu vermeiden. Bis zur Geburt exponierte Kinder können erhebliche Anpassungsstörungen durchmachen mit Atemdepression, Temperaturregulationsstörungen und Muskelhypotonie.

Fazit

  • Für fast alle Behandlungsindikationen lassen sich Arzneimittel finden, deren Einsatz auch in der Schwangerschaft vertretbar ist.
  • Es ist immer von Vorteil, wenn eine Patientin die bevorstehende Planung einer Schwangerschaft dem behandelnden Arzt mitteilt. Die Medikamentenauswahl muss dann sorgfältig anhand hierfür qualifizierter Literatur oder nach Konsultation eines Beratungszentrums erfolgen.
  • Neue, unzureichend untersuchte Medikamente sind möglichst ebenso zu meiden wie nachweislich entwicklungstoxische Substanzen.
  • Die Einnahme eines für Schwangere kontraindizierten Mittels stellt keineswegs zwangsläufig eine Risikosituation dar.
  • Der Abbruch einer erwünschten und intakten Schwangerschaft ist extrem selten aus Gründen einer Arzneitherapie erforderlich und darf nicht vorschnell aus vermeintlichen Haftungsgründen empfohlen werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A. Kayser und C. Schaefer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Korrespondenzadresse

Dr. med. A. Kayser
Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie,
Charité – Universitätsmedizin, Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin, Deutschland

angela.kayser@charite.de

Erstpublikation:

Gynäkologische Endokrinologie 1 / 2007
DOI 10.1007/s10304-016-0102-2:

Hier finden Sie die Literatur zum CME-Artikel.


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