24.08.2018

Gesundheitsvorsorge bei HIV-Infizierten

von Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Stellbrink

In der Therapie HIV-Infizierter müssen neben den Folgen der Immunsuppression Risiken wie Rauchen, Drogenkonsum und sexuell übertragbare Erkrankungen beachtet werden. Hinzu kommen Nebenwirkungen der antiretroviralen Medikation und zunehmend typische altersassoziierte Risiken. Dieser Beitrag fokussiert auf Maßnahmen, die zusätzlich zur Therapie und zum Monitoring der HIV-Infektion erforderlich sind.

Reagenz-Gläser mit Blut und der Aufschrift HIV

© ronstik / Getty Images / iStock

Fortbildung

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Die erhebliche Verbesserung der Lebenserwartung von HIV-1-Infizierten durch eine moderne antiretrovirale Therapie führt zu einem steigenden Anteil von Patienten im höheren Lebensalter mit signifikanter Begleitmorbidität und komplexer Komedikation [1, 2, 3, 4]. Wann welche Untersuchungen notwendig sind, fasst Tab. 1 zusammen.

Tab. 1: Initial- und Verlaufsdiagnostik von Komorbidität und Begleitrisiken bei HIV-Infektion

Gründe

Maßnahme / Untersuchung

Intervall (ca.)

Mögliche Konsequenz

HIV-assoziierte Blutbildveränderungen

Leukozyten, Hämoglobin, Thrombozyten

3 Monate

ART1

Kardiovaskuläres Risiko

Gewicht (BMI)

1 Jahr

Beratung

Blutdruck

1 Jahr

Beratung, Antihypertensiva

Cholesterin, Triglyzeride

6 Monate

Beratung, Lipidsenker

Blutzucker

3 Monate

Beratung, Antidiabetika

Berechnung des Risikoscores (z. B. Framingham, PROCAM, DAD-Score)

2 Jahre

Beratung

Elektrokardiogramm

initial

u. U. Meidung von Substanzen mit Potenzial einer QTc-Verlängerung

Häufige Hepatitis-Koinfektionen, Lebertoxizität der ART, Hyperbili-rubinämie unter Atazanavir

ALT, AST, gamma-GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin

3 Monate

weitere Diagnostik,

ART1-Umstellung

Erhöhtes Risiko eines akuten

Nierenversagens bei HIV-Infektion, ART-Toxizität (TDF, Atazanavir, Lopinavir)

eGFR-Kalkulation (CKD-Epi o. ä.), basierend auf Kreatinin

3 Monate

ART1-Umstellung

Urin-Stix (Protein, Zucker, u. U. Erythrozyten, Leukozyten

6 – 12 Monate

u. U. Tubulopathie- oder Nephritis-Diagnostik

Bei Blockade der tubulären

Kreatinin-Sekretion (z. B. unter Dolutegravir, Rilpivirin, Cobicistat)

Cystatin C

bei Bedarf ergänzend zu Kreatinin

ART1-Umstellung

Osteopenie durch HIV und TDF

Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase

6 – 12 Monate

Knochendichtemessung

Berechnung des FRAX-Score (wenn Alter > 40 J.

2 Jahre

Knochendichtemessung

bei klin. Indikation

Osteopenie-Risiko und Einfluss der ART1

Vitamin-D-Spiegel

Einzelfall

Vit.-D-Substitution

Bei Hepatitis-Koinfektion

Bestimmung des Fibrose-Status (Fibroscan, serolog. Fibrosemar-ker), u. U. Biopsie

12 Monate

HBV- bzw. HCV-Therapie

Bei HCV-Infektion mit höherem Fibrosegrad und HBV-Koinfektion

Oberbauchsonografie

6 Monate

HBV- bzw. HCV-Therapie, bei Leberzirrhose/Leberkarzinom u. U. Transplantation

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Erhöhtes Tbc-Risiko (z. B. Herkunft aus Hochprävalenzgebiet

Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA), u. U. Röntgenthorax

initial

bei IGRA-Positivität INH-Chemoprävention (cave: u. U. falsch negativ bei niedriger Helferzellzahl

Erhöhtes Risiko von Begleitinfektionen

Serologie: Syphilis

1 Jahr und bei Symptomatik

Therapie

Serologie: Hepatitis C (HCV)

initial und bei erhöhten Leberwerten

bei Positivität HCV-PCR, u. U. HCV-Therapie (cave: gelegentlich AK-Test negativ bei pos. HCV-PCR

Abstrich urethral/anorektal, u. U. oral: Gonorrhoe

symptomorientiert

Abstrich urethral, u. U. oral/anorektal: Chlamydien

symptomorientiert

Erhöhtes Risiko von Begleitinfektionen und schlechteres Impfansprechen

Serologie: Hepatitis B (HBV)

initial + u. U. bei erhöhten Leberwerten

bei neg. HBs- und HBc-AK

Impfung, Titerkontrolle je nach Titer alle 1 – 2 Jahre

Serologie: Hepatitis A (HAV)

initial + u. U. bei erhöhten Leberwer-ten

bei IgG-Negativität Impfung, u. U. IgG-Kontrolle des Impferfolgs nach einigen Jahren

Schwerere Krankheitsverläufe

Serologie: Varizella-zoster-Virus (VZV)

initial

bei Seronegativität u. U. Impfung

Risiko einer Toxoplasmose-Ence-phalitis bei AIDS

Serologie: Toxoplasmose

initial

bei Negativität Beratung über Infektionsquellen

In Einzelfällen

Serologie: Masern, Röteln, tropische Erreger

initial

Impfung

*Abkürzungen:  ART1  = antiretrovirale Therapie;  BMI  =  Body Mass Index

Folgen der HIV-Infektion

Als Konsequenz einer antiretroviralen Therapie mit anhaltender Suppression der Virusreplikation unter die Bestimmungsgrenze der Plasmaviruslast treten kaum noch typische opportunistische Folgeerkrankungen auf [5].

Immundefekt

Dennoch muss auch unter einer früh begonnenen erfolgreichen Therapie in Einzelfällen mit klassischen AIDS-Komplikationen gerechnet werden [6]. Dies gilt insbesondere für die Tuberkulose, sodass für Patienten mit hohem Tuberkuloserisiko (z. B. Herkunft aus einem Hochendemiegebiet) die Durchführung eines Röntgen-Thorax-Aufnahme und/oder eines Interferon-Gamma-Tests auf latente Tuberkulose empfehlenswert ist.
Trotz einer erfolgreichen antiretroviralen Therapie bleibt insbesondere bei Patienten mit einer niedrigen prätherapeutischen Helferzellzahl das Ansprechen auf Impfungen im Allgemeinen schlechter als bei HIV-Negativen [7].
MSM-- Bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) müssen nach einer Hepatitis B-Impfung in Abhängigkeit vom erreichten Titer unter Umständen bis zu jährlich Kontrollen erfolgen [8]. Dies gilt wegen des Schutzes vor einer Hepatitis B durch Tenofovir-DF nicht eindeutig für Patienten unter dieser Medikation [9].
Der Schutz vor einer Hepatitis A durch Impfung ist unter Umständen auch nicht gewährleistet. Daher können eine Hepatitis-A-IgG-Antikörper-Kontrolle und u. U. eine Auffrischung sinnvoll sein [10].
Pneumokokken und Influenza-- Aufgrund des erhöhten Risikos von Pneumokokken-Infektionen und schweren Verläufen einer Influenza werden eine jährliche Influenza-Impfung und eine Pneumokokken-Impfung alle sechs Jahre empfohlen, wobei beim ersten Mal ein Konjugat-Impfstoff (PCV13) verwendet werden sollte [11]. Alle Auffrischungen sollten mit unkonjugierten Impfstoffen (PPSV23) durchgeführt werden. Tab. 2 gibt einen Überblick über die wichtigsten Indikationsimpfungen.

Tab. 2: Indikationsimpfungen bei HIV-Infektion

Erreger Besonderheiten Kontrollen
Hepatitis A Kontrolle der Serokonversion
empfehlenswert
Hepatitis B Kontrolle der HBs-Ak-Titer
Influenza
Pneumokokken Konjugat-Impfstoff (PCV13, nach 6-12 Monaten Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) PPSV23 alle 6 Jahre wiederholen
Varizella-zoster-Virus* bei Seronegativität keine allgemeine Impfempfehlung*

*keine Empfehlung durch die Ständige Impfkommission

Immunaktivierung

Die Aktivierung des Immunsystems in Folge der immunologischen Reaktion auf HIV und durch Antigene von Erregern scheint insbesondere mit einem höheren kardiovaskulären Risiko [12] und einem erhöhten Knochenumsatz mit resultierender Knochendichteminderung [13, 14] assoziiert zu sein. Ein höheres Thromboembolierisiko durch inflammatorische Gerinnungsaktivierung wird diskutiert, erfordert jedoch keine spezielle Screening-Diagnostik.


Komorbidität und Risiken

Dank guter Therapiemöglichkeiten hat sich die Lebenserwartung von HIV-Patienten in den letzten Jahren erhöht. Komorbiditäten stehen nun verstärkt im Fokus. Nicht immer sind die Begleiterkrankungen direkt HIV-assoziiert.


Hepatitiden

Die Prävalenzen von chronischer Hepatitis B und C sind bei HIV-Infizierten höher [15]. Daraus resultiert eine höhere Rate an Leberenzymerhöhungen und eine mögliche Progression zur Leberzirrhose und zum Leberzellkarzinom. Die Progression der Hepatitis C ist bei HIV-Infektion beschleunigt [16]. Daher sollte früh mit der Therapie begonnen werden. Im Falle eines (relativ häufigen) Impfversagens besteht ein erhöhtes Hepatitis-B-Infektionsrisiko, das jedoch durch Tenofovir-DF-haltige Therapien gemindert wird [17]. Zu beachten sind der nach Absetzen einer Tenofovir-DF-haltigen Therapie u. U. fehlende Schutz vor einer Infektion und bei bestehender Hepatitis B die Möglichkeit einer Reaktivierung. Daher sollte häufiger eine Kontrolle erfolgen. Therapien, die nur das ebenfalls (wenn auch schwächer) Hepatitis-B-wirksame Lamivudin enthalten, bieten einen deutlich geringeren Schutz vor Infektion und einer Reaktivierung.
Inbesondere bei MSM ist die akute Hepatitis-C-Infektion häufiger [18, 19, 20, 21] – mit Transmission sowohl sexuell als auch über intravenösen Drogenkonsum. Bei den regelmäßigen Kontrollen der Leberenzyme fällt dabei meistens ein Anstieg auf, der allerdings auch ausbleiben oder gering ausfallen kann. Eine Antikörperdiagnostik ist zumeist zielführend. Angesichts einer Spontanheilungsrate von ca. 15 Prozent ist dann eine Polymerasekettenreaktionstestung (PCR) aus dem Plasma sinnvoll. Vereinzelt finden sich Infektionen ohne Antikörpernachweis.
Nach spontan oder therapeutisch abgeheilter Hepatitis C ist die Kontrolle der Antikörper sinnlos. Hier ist bei V. a. eine insbesondere bei MSM häufige Reinfektion nur noch die PCR aus dem Plasma sinnvoll. Im Fall einer höhergradigen Leberfibrose oder -zirrhose sind nach therapeutisch ausgeheilter Hepatitis C weiter regelmäßige sonografische Kontrollen erforderlich, da es auch nach Jahren noch zu einem hepatozellulären Karzinom kommen kann [22].

Tab. 3: Spezifische Tumor-Früherkennung bei HIV-Infektion

Erkrankung Hintergrund Maßnahme Intervall
Zervixkarzinom erhöhtes Risiko gynäkologische Untersuchung 6 – 12 Monate
Analkarzinom erhöhtes Risiko bei MSM, insbesondere bei Condylomata acumi-nata Analinspektion, rektale Untersuchung, bei Risikokonstellation Zytologie, (hoch auflösende) Anoskopie, Biopsie 12 Monate

HPV-Infektion

Die sehr häufige Infektion mit humanen Papillom-Viren (HPV) ist bei HIV-Infizierten mit hartnäckigen Condylomata acuminata, Analkarzinomen und bei Frauen mit Zervixkarzinomen assoziiert. Regelmäßige gynäkologische Kontrollen aller HIV-positiven Frauen und proktologische Nachuntersuchungen nach Condylomata acuminata oder Dysplasien sowie die klinische Inspektion der Genitalien und des Anus sind unbedingt notwendig (Tab. 3) [23]. Für die Diagnostik analer Dysplasien hat die Deutsche AIDS-Gesellschaft ausführliche Leitlinien veröffentlicht.

Geschlechtskrankheiten

Aufgrund der Häufigkeit von (Re-)Infektionen mit Syphilis, Gonorrhoe und Chlamydien sind regelmäßige Kontrollen auch ohne Symptome prinzipiell zwar angezeigt, im therapeutischen Alltag wird eine Abstrichuntersuchung auf Gonokokken und Chlamydien allerdings zumeist symptomorientiert durchgeführt. Die Syphilis-Serologie ist auch als regelmäßige serologische Routineuntersuchung sinnvoll, da (Re-)Infektionen insbesondere bei MSM häufig sind und oligo- oder asymtomatisch verlaufen können.
Das Ansprechen auf eine Syphilis-Therapie sollte nach 3, 6 und 12 Monaten serologisch kontrolliert werden. Angesichts der Möglichkeit einer Neurosyphilis ist die Schwelle zur Lumbalpunktion niedrig anzusetzen. Die Titer sind insbesondere nach Reinfektion oft nur sehr zögerlich rückläufig, was eine Beurteilung des Therapieerfolgs erschwert [24]. Während einer Syphilis kann es zu einem vorübergehenden Anstieg der HIV-Last und einem Absinken der T-Helferzellzahlen kommen [25, 26].

Virusinfektionen

Serologische Untersuchungen auf Zytomegalie-, Epstein-Barr- und Herpes-simplex-Viren sind bei asymptomatischen Patienten mangels Konsequenz im Allgemeinen verzichtbar. Eine negative Toxoplasmose-Serologie sollte ein Anlass zur Aufklärung über Infektionsrisiken sein. Die Varizella-zoster-Virus-Serologie ist im Hinblick auf die Meidung von Infektionsrisiken, eine rasche Therapie bei Erkrankung, eine postex-positionelle Prophylaxe mit Hyperimmunglobulin oder eine eventuelle Impfung sinnvoll, sofern sich die Patienten nicht an eine Windpocken-Erkrankung oder einen Herpes zoster erinnern.

Nicht-Aids-definierende Tumoren

Gehäuft werden Bronchialkarzinome, Zervix- und Analkarzinome (s. o.), hepatozelluläre Karzinome (s. o.) und der M. Hodgkin beobachtet. Nur für Zervix- und Analkarzinome werden Früherkennungsuntersuchungen empfohlen. Für die ebenfalls auftretenden kolorektalen Karzinome, Mammakarzinome, Prostata- und Hodentumoren gelten die bei HIV-Negativen üblichen Früherkennungsempfehlungen.

Verhaltensfaktoren und Psyche

Die Prävalenz des Rauchens (aktuell oder früher) ist bei HIV-Infizierten höher als in der Durchschnittsbevölkerung [27]. Die Rauchentwöhnung hat daher zur Minderung des kardio-vaskulären Risikos eine hohe Priorität. Alkohol- und Drogenkonsum (insbespondere Kokain, Metamphetamin und Ketamine) sind ebenfalls häufiger [28]. Suchtprävention und -entwöhnung stellen aus diesen Gründen weitere Aspekte der Behandlung dar.
Die Prävalenz psychischer Erkrankungen und das Suizidrisiko sind bei HIV-Infizierten höher als in der Durchschnittsbevöl-kerung [29, 30]. Die routinemäßige Durchführung von Screening-Tests auf Depression wird teilweise empfohlen, erweist sich aber im therapeutischen Alltag als kaum praktikabel. Hier sind die Beobachtung der Patienten, eine symptomorientierte sorgfältige Befragung, die niederschwellige Weiterverweisung an Psychologen und Psychotherapeuten und teilweise eine selbstständige Einleitung einer medikamentösen antidepressiven Therapie durch HIV-Behandler notwendig.
Zu beachten ist die gelegentliche Überlappung zwischen einem HIV-assoziierten neurokognitiven Defizit als Folge des ZNS-Befalls, ZNS-Nebenwirkungen von Efavirenz und anderen psychischen Erkrankungen, vor allem der Depression. Unter Therapie mit Efavirenz wurde — wahrscheinlich als Folge seiner zentralnervösen Toxizität — auch eine erhöhte Suizidalität beobachtet [31].

Metabolische und hormonelle Veränderungen

Die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 ist bei HIV-Infizierten höher [32], und es besteht wahrscheinlich ein früheres Manifestationsalter. Das HDL-Cholesterin ist typischerweise bei unbehandelter HIV-Infektion erniedrigt, die Triglyzeride sind erhöht [33].
Die Prävalenz des sekundären Hypogonadismus ist bei HIV-Infektion erhöht [34]. Die Diagnostik erfolgt symptomorientiert.

Organsystemkomplikationen

HIV-Infizierte weisen ein höheres Risiko für eine arterielle Hypertonie auf [35, 36]. Die Häufigkeit von Proteinurie [37] und akutem Nierenversagen [38, 39, 40, 41] sowie Osteopenie/Osteoporose [42, 43] und Herzinfarkt [44] ist erhöht. Dabei ist nicht geklärt, ob ein früheres Manifestationsalter oder eine höhere Häufigkeit im Vordergrund steht.

Nebenwirkungen und Risiken der ART

Eine antiretrovirale Therapie (ART) führt im Allgemeinen zu einer Gewichtszunahme, nicht selten auch bis in den Bereich des schweren Übergewichts [45], mit einer resultierenden Erhöhung des kardiovaskulären und des Diabetesrisikos. Inwieweit einzelne Kombinationen eher ursächlich sind, ist noch nicht eindeutig geklärt.

Lipodystrophie

Bei dem heute bei HIV-Patienten mit ART seltener gewordenen Lipodystrophie-Syndrom kann die lipatrophe Komponente zu einem Schwund des braunen Fettgewebes mit auffälligem Hervortreten von Venen und Muskelzeichnung führen, während die Lipakkumulations-Komponente mit einer vorwiegend intraabdominellen Fettakkumulation einhergeht. Beides ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und häufig einer Insulinresistenz assoziiert [46]. Ein spezifisches Monitoring ist nicht verfügbar, die Körperfettanalyse mittels DXA-Scan ist in der Routine ungebräuchlich. Bauchumfangsmessung und Haufaltendicke können bei der Beurteilung des Verlaufs helfen, wobei die Diagnose im Allgemeinen klinisch über das charakteristische Bild gestellt wird.

Leberenzyme

Etwa die Hälfte aller HIV-Infizierten mit unerklärten Leberenzymerhöhungen leiden an einer nicht-alkoholischen Fettleber (NAFLD). Die Behandlung ist weitgehend identisch mit der bei HIV-Negativen [47, 48, 49, 50, 51]. Eine ART mit potenziell hepatotoxischen Substanzen sollte in dieser Situation wenn möglich umgestellt werden. Atazanavir kann zu einer Reduktion der Bilirubin-Glucuronidierung und einem Ikterus führen, der aber nur kosmetische Bedeutung hat.

Knochendichte

Nach Einleitung der ART kommt es zu einem 2- bis 6%igen Verlust an Knochendichte [13, 52]. Tenofovir-DF verstärkt diesen Effekt [53, 54] am ehesten durch einen renalen Phosphatverlust und kann zu einer Osteopenie oder Osteoporose führen [55, 56]. Wahrscheinlich erhöht es das Frakturrisiko [57]. Die hohe Prävalenz von Rauchen, Vitamin-D-Mangel und anderen klassischen Risikofaktoren trägt dazu bei. Kontrollen des Vitamin-D-Spiegels sind aber nicht grundsätzlich erforderlich. Möglicherweise ist auch das Risiko einer Osteonekrose erhöht [57].

Niereninsuffizienz

Tenofovir-DF, Atazanavir und Lopinavir sind mit einer progredienten Niereninsuffizienz im Sinne eines Verfalls der glomerulären Filtrationsrate assoziiert [58]. Atazanavir (in Einzelfällen auch Darunavir) kann zu Nierensteinen führen [59, 60, 61, 62, 63], sodass Kontrollen des Urinstix-Befundes auf Erythrozyten sinnvoll sind. Das Risiko einer Niereninsuffizienz bei Gabe dieser Substanzen lässt sich mit einem Score auf der Basis von Daten der D:A:D-Kohorte prognostizieren. D:A:D (Data collection on Ad-verse events of Anti-HIV Drugs) ist eine prospektive Multico-horten-Studie, die sich auf die Früherkennung unerwünschter Ereignisse konzentriert, darunter kardiovaskuläre Probleme sowie Leber- und Nierenerkrankungen, die durch eine HIV-Behandlung mit antiretroviralen Mitteln entstehen können. Tenofovir-DF kann auch ohne Beeinträchtigung der glomerulären Funktion zu einer Funktionsstörung des proximalen Tubulus mit einem Verlust an niedermolekularen Proteinen, Glukose und Phosphat führen [54], der bis zum Fanconi-Syndrom fortschreiten kann [55, 64, 65, 66, 67, 68]. Unter Tenofo-vir-DF sind daher regelmäßige Kontrollen von Kreatinin und Urin-Protein- und Glukoseausscheidung (bei Nicht-Diabetikern) angezeigt. Die Nachfolgesubstanz Tenofovir-AF zeigt keine wesentliche Nephrotoxizität.
Einige Substanzen wie Dolutegravir, Rilpivirin und Cobicistat führen über eine Hemmung der Kreatininsekretion im proximalen Tubulus zu einem Anstieg des Serum-Kreatinins, der jedoch nicht mit einem echten Verlust an glomerulärer Funktion einhergeht [69, 70]. Cystatin C ist in diesem Fall hilfreich, um eine tatsächliche glomeruläre Funktionsstörung auszuschließen.

Kardiovaskuläres Risiko

Einige antiretrovirale Substanzen sind möglicherweise mit einem erhöhten Risiko akuter Koronarereignisse assoziiert (Abacavir, Lopinavir [71, 72, 73], möglicherweise Darunavir). Diese Faktoren werden bei der Kalkulation des Risikoscores nach dem CHIP-Algorithmus mit eingerechnet, der sich daher für diese Patienten anbietet.
Für Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko ist die Reduktion der klassischen Risikofaktoren (Rauchen, Lipide) am wichtigsten. Ein Umsetzen auf andere Substanzen kann sinnvoll sein.

Medikamentöse Interaktionen

Bei HIV-Infizierten liegt meist eine Polymedikation vor. Achten Sie daher besonders auf mögliche Wirkstoffinteraktionen. Nachfolgend typische Beispiele im Zusammenhang mit der antiretroviralen Therapie.
Atazanavir und Rilpivirin-- Die Resorption des Proteaseinhibitors Atazanavir und des nicht-nukleosidalen Inhibitors der reversen Transkriptase Rilpivirin sind stark vom Magen-pH abhängig. Steigt dieser (vor allem durch Protonenpumpeninhibitoren), besteht die Gefahr einer Beeinträchtigung der HIV-Therapie durch Minderung der Exposition mit der Folge von Virusreplikation und Resistenzentwicklung [74].
Ritonavir und Cobicistat-- Die Substanzen sind starke Inhibitoren mikrosomaler Leberenzyme (insbes. des Schlüsselenzyms CYP3A4). Sie werden zur Wirkverstärkung (Boosting) von Protease-Inhibitoren und des Integraseinhibitors Elvitegravir durch Hemmung der Verstoffwechselung und „Glättung“ der Serumspiegelverläufe verwendet. Es kommt dadurch unter Umständen zur Wirkungsverstärkung durch erhöhte Exposition auch der Begleitmedikation (z. B. bei Statinen).
Der hepatische First-Pass-Metabolismus, z. B. von Kortikosteroiden, kann gehemmt werden, wodurch Steroide, die wie Mometason auf der Nasenschleimhaut angewendet werden, eine systematische Wirkung zeigen können. Topisch eingesetztes Triamcinolon erfährt durch den Effekt eine Wirkverstärkung. Es kann jedoch auch zu einer Hemmung der Konversion in die aktive Wirkform kommen, die eine Reduktion der Wirkung zur Folge hat (z. B. Clopidogrel).
Efavirenz und Nevirapin-- Nicht-nukleosidale Inhibitoren der reversen Transkriptase wie Efavirenz oder Nevirapin bewirken den gegenteiligen Effekt einer Induktion. Im Allgemeinen folgt daraus eher eine Abschwächung der Wirkung des begleitend gegebenen Pharmakons, in Einzelfälllen aber auch eine Akkumulation von Metaboliten mit einer Verstärkung von Wirkung und Nebenwirkungen.
Atazanavir-- Der Proteaseinhibitor Atazanavir kann die Glucuronidierung von Bilirubin und den Abbau von Medikamenten hemmen, die auf diesem Wege abgebaut werden (z. B. Raltegravir). Bei Kombinationen von Enzyminduktoren, -blockern und Substraten der betroffenen Enzyme kann die Vermeidung negativer Effekte ein großes praktisches Problem darstellen [75].

Wichtig

Diese Wirkungen bedingen eine große Zahl an Wechselwirkungen mit anderen häufig verordneten Medikamenten, die im Einzelfall ein lebensbedrohliches Ausmaß erreichen können. Jeder begleitend gegebene Wirkstoff muss daher vor seiner Verordnung auf die Vereinbarkeit mit der HIV-Therapie überprüft werden. Dazu bieten sich Werkzeuge wie die Recherche auf der Homepage der Universität Liverpool an, die auch als App verfügbar sind. Zu beachten ist ferner, dass eine Enzyminduktion oder -blockade auch nach Absetzen noch ca. zwei bis drei Wochen anhalten können.

Fazit für die Praxis


1. Das Management HIV-infizierter Patienten hat sich durch ihre gestiegene Lebenserwartung mit zunehmend komplexer Begleitmorbidität deutlich verändert.
2. Die erhöhten Risiken der nicht direkt HIV-assoziierten, aber bei HIV erhöhten Morbidität im Bereich von Nieren, Knochen, Gefäßen und Tumoren stehen im Vordergrund.
3. Die Behandlung erfordert die entschlossene und kontinuierliche Risikoreduktion unter Nutzung allgemein üblicher Maßnahmen wie auch der Anpassung der Medikation und einer speziellen Impfprophylaxe.
4. Das Wechselwirkungspotenzial vieler antiretroviraler Substanzen erfordert eine sorgfältige Planung und ständige Überprüfung der Medikation im Hinblick auf Wirkung, Neben-und Wechselwirkungen unter Einbeziehung anderer Fachdisziplinen und der Patienten.
5. Die für die Allgemeinbevölkerung empfohlenen Früherkennungs- und Vorsorgemaßnahmen dürfen nicht vergessen werden. Eine oft über lange Zeit etablierte vertrauensvolle
Arzt-Patienten-Beziehung mit regelmäßigen Arztkontakten bietet eine hervorragende Möglichkeit zur Implementierung dieser Maßnahmen.
6.Werden diese Prinzipien angewendet, muss sich die Lebenserwartung früh und erfolgreich behandelter HIV-Infizierter heute nicht mehr entscheidend von derjenigen der Durchschnittsbevölkerung unterscheiden.

INTERESSENSKONFLIKT

Der Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließ. Er legt folgende potenzielle Interessenkonflikte offen: keine. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Stellbrink
Infektionsmedizinisches Centrum Hamburg (ICH)
Grindelallee 35
20146 Hamburg,
E- Mail: stellbrink@ich-hamburg.de

Erstpublikation
MMW – Fortschritte der Medizin
Ausgabe Sonderheft 02/2017
DOI 10.1007/s15006-017-9047-1

Hier finden Sie die Literatur zum CME-Artikel.


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