27.03.2020

Polypharmazie bei geriatrischen Patienten

von Dr. Jascha Wiechelt, Dr. Anne Braun, Judith Beutel-Siebertz

80-jährige Patienten nehmen im Schnitt acht Präparate ein. Bei dieser Medikamentenmenge sind die Interaktionen und möglichen Nebenwirkungen oft nur schwer bis gar nicht zu überblicken - die Folgen für den Patienten können verheerend sein. Wie die Medikation geriatrischer Patienten optimieren und welche typischen Fehler vermieden werden sollten, lesen Sie im folgenden Fortbildungsbeitrag.

Löffel mit bunten Medikamenten

© fotoknips / stock.adobe.com

Fortbildung

Lernziele

In dieser Fortbildung erfahren Sie:

  • Welche Problematik die Arzneimitteltherapie im Alter beinhaltet.
  • Welche Hilfsmittel die Auswahl geeigneter Medikamente bei geriatrischen Personen erleichtern.
  • Welche Substanzklassen bei geriatrischen Personen besonders ungeeignet sind.
  • Wie mit Nebenwirkungen und Interaktionen bei Polypharmazie umgegangen werden kann.

Tipps für eine sichere und effiziente Arzneimitteltherapie im Alter

Üblicherweise wird bei der gleichzeitigen Einnahme von fünf oder mehr Präparaten von Polypharmazie gesprochen, wobei es diesbezüglich unterschiedliche Definitionen gibt. Viele ältere Patienten sind betroffen. Laut Barmer-Arzneimittelreport 2018 sind die Versicherten im Jahr 2016 mit 1 860 Arzneimittelwirkstoffen behandelt worden [1]. Nach der Formel i = (n 2-n)/2 (mit i = potenzielle Interaktionen und n = Anzahl der Medikamente) ergeben sich daraus 1728 870 potenzielle Arzneimittelinteraktionen.

Bei jeder Medikamentenkombination muss der Arzt Neben- und Wechselwirkungen, zusammengefasst als unerwünschte andere Wirkungen (UAW), Kontraindikationen sowie patientenindividuelle Unverträglichkeiten und Besonderheiten berücksichtigen und beurteilen - eine je nach Anzahl der Medikamente kaum zu bewältigende Aufgabe. Verschärft wird diese Problematik dadurch, dass häufig mehrere Ärzte parallel Medikamente verordnen, ohne zu wissen, welche Präparate die anderen Kollegen verschrieben haben. Eine weitere Schwierigkeit ist, dass Patienten zusätzlich OTC-Arzneimittel oder Nahrungsergänzungsmittel eigeninitiativ und ohne Rezept erwerben.

Zertifizierte Fortbildung

Die Fortbildung zum Thema Arzneimitteltherapie im Alter wurde am 18.11.2019 unter der Veranstaltungsnummer BAK/FB/2019/357-02 durch die Bundesapothekerkammer zertifiziert. Die Akkreditierung ist gültig vom 01.04.2020 bis 31.03.2021. Die Punkte verfallen nach Ablauf der Akkreditierung nicht.

Den kompletten Fortbildungstext samt Fragebogen können Sie sich hier kostenlos herunterladen.

Hilfsmittel bei der Auswahl geeigneter Medikamente

Im inzwischen vierten Aktionsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) sind seit 2008 mehrere Programme gestartet worden, die für das Thema Polypharmazie sensibilisieren, aufklären und Informationen über elektronische Unterstützung geben sollen, etwa in Form von Interaktions- und Dokumentationsprogrammen, Negativlisten bis hin zum bundeseinheitlichen Medikationsplan [2].

Interaktionsdatenbanken bieten einen Überblick

Befolgt der Arzt bei einem multimorbiden Patienten alle fachspezifischen Leitlinien, wird er bei fünf gleichzeitig vorliegenden Erkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Morbus Parkinson und Diabetes mellitus) 10 bis 20 Präparate gleichzeitig verordnen. Die Interaktionen und Wechselwirkungen eines solchen Medikamentenmixes sind ohne Hilfe kaum überschaubar.

Eine Unterstützung bieten Interaktionsdatenbanken, die über mögliche Wechselwirkungen informieren. Ohne exakte Kenntnis über den Patienten, seine medizinischen Probleme und sein Umfeld sind sie allerdings nicht uneingeschränkt einsetzbar. Denn ohne diese Informationen ist es nicht möglich, zuzuordnen, ob ein beschriebenes Symptom tatsächlich als UAW zu werten ist, oder ob eine andere Ursache wie eine Erkrankung wahrscheinlicher erscheint. Unter Umständen lässt sich der Nachweis einer UAW nur mit Auslass- und Reexpositionsversuchen führen.

Welche Substanzklassen vermeiden?

Alte Patienten haben vornehmlich den Wunsch nach einer höchstmöglichen Lebensqualität und Autonomie. Um ihnen dies zu ermöglichen, sollten bestimmte Substanzklassen unbedingt vermieden werden: Dazu gehören alle Präparate, die eine Störung der Kognition bewirken, ein Delir begünstigen und die Sturzneigung erhöhen können. In Tab. 1 sind neben den oben genannten Substanzklassen zusätzlich solche aufgeführt, die im Alter überdurchschnittlich häufig zu Organdysfunktionen führen.

Tab. 1
Substanzklassen, die im Alter überdurchschnittlich häufig zu Stürzen, kognitiven Störungen und Organdysfunktionen führen (mod. n. [3])

  • Benzodiazepine

  • Opiate/Opiatanalgetika (insbesondere bei chronischen Rückenschmerzen)

  • Anticholinergika (auch frei verkäufliche)

  • Kortikosteroide

  • Fluorchinolone

  • Antiarrhythmika

  • Antivertiginosa, Metoclopramid (MCP)

  • Trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), Monoaminooxidase(MAO)-Hemmer, Lithium

  • Sedierende H 1-Antihistaminika (auch als Antiemetikum)

  • Orale Antidiabetika, die Hypoglykämien auslösen können (Sulfonylharnstoffe)

  • Nitrate und andere Vasodilatanzien

  •  Lidocain

  • Theophyllin

  • Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)

  • Digitalis (insb. Digoxin); Cave: Spiegel müssen kontrolliert werden!

  • Diuretika, insbesondere Hydrochlorothiazid (HCT, Cave: sequenzielle Nephronblockade führt bei geriatrischen Patienten zu vermehrten Nebenwirkungen), Angiotensin-Converting-Enzyme(ACE)-Hemmer, Angiotensinblocker, Calciumantagonisten, Antihypertensiva mit zu starker/schneller Blutdrucksenkung

  • Betablocker, Alphablocker (insbesondere in Kombination)

  • Carbamazepin, Valproinsäure, Phenytoin

  • Parkinsonmittel (Bromocriptin, Amantadin)

  • Antiepileptika (insbesondere die klassischen)

  • Neuroleptika (D 2-Antagonisten und Serotonin-Dopamin-Antagonisten)

    SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SNRI: Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor, MAO-Hemmer: Monoaminooxidase-Hemmer, NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika, HCT: Hydrochlorothiazid, ACE: Angiotensin Converting Enzyme

    Die Priscus-Liste beinhaltet Medikamente, die insbesondere für ältere und hochaltrige Patienten als potenziell inadäquat zu werten sind. Für den Einsatz der Priscus-Liste konnte in Studien bisher kein Nutzen nachgewiesen werden, unter anderem weil die verordnenden Ärzte die Empfehlungen der Liste nicht konsequent genug umsetzen. In einer Studie hielten sich Ärzte nur in 36 Prozent der Fälle daran [4]. Dies deutet darauf hin, dass das Absetzen kritischer Medikamente Entschlossenheit und Mut erfordert. Ob bei einer höheren Umsetzungsrate ein statistischer Nutzen der Priscus-Liste nachgewiesen werden kann, bleibt bisher offen.

    Qualität vor Quantität

    Über das Erkennen einer potenziell inadäquaten Medikation (PIM) hinaus geht neben den START/STOPP-Kriterien auch die FORTA(Fit for The Aged)-Liste von Martin Wehling und Kollegen [5]. Neben einer Aufzählung von Medikamenten, die im Alter nicht verordnet werden sollten, beinhaltet sie zusätzlich eine Positivliste aus Arzneimitteln, die auch im Alter einen nachgewiesenen Nutzen haben. Durch diese Positivempfehlungen trägt sie dazu bei, eine Untertherapie zu vermeiden. Je nach nachgewiesenem Nutzen für ältere Patienten sind Medikamente der FORTA-Liste in vier Stufen eingeteilt:

    A: unbedingt - Nutzen im Alter gut belegt

    B: nützlich - Datenlage weniger sicher als A

    C: vorsichtig - unsicheres Risiko-Nutzen-Verhältnis

    D: vermeiden - bei älteren Menschen nicht anwenden

    Wehling und Kollegen konnten den Nutzen der FORTA-Liste in der VALFORTA-Studie validieren [6]. Überraschenderweise kam es in der Studie nicht zu einer Reduktion der Gesamtanzahl an verordneten Medikamenten, doch die Qualität der Medikation wurde verbessert, und das Sturzrisiko sowie die Nebenwirkungsrate wurden gesenkt. Die „number needed to treat“, um eine UAW zu verhindern, lag während der 16-tägigen Beobachtungs- beziehungsweise Behandlungszeit bei fünf Patienten.

    Berücksichtigt der Arzt bei der Verordnung nicht die Vorstellungen und Fähigkeiten des Patienten sowie sein häusliches und soziales Umfeld, kann es passieren, dass der Patient die verschriebenen Medikamente nicht einnehmen kann oder will oder sie falsch einnimmt. Um solche Fehler zu vermeiden, sollte der Arzt mit seinem Patienten die folgenden Fragen abklären; Fragen, die auch in der Apotheke wichtig sein können:

    Wie ist der Patient ambulant versorgt?

    In einer institutionalisierten Pflege ist ein anderes Medikationsregime durchführbar als bei einer Familienanbindung mit berufstätigen Angehörigen oder gar alleinstehenden Patienten ohne fremde Hilfe. Das sollte der Arzt bei der Verordnung von Medikamenten berücksichtigen.

    Ist der Patient dazu in der Lage, die Medikamente korrekt einzunehmen?

    Folgende Faktoren können die korrekte Medikamenteneinnahme gefährden: Schluckstörungen, schlechte Zahnprothesenversorgung, eingeschränktes Sehvermögen, eingeschränkte Fingerfertigkeit, Kognitions- und Emotionsstörungen oder mangelnde Adhärenz.

    Es kann sehr hilfreich sein, die Patienten zu bitten, die Einnahme der Medikamente - sei es bei Tabletten, Tropfen oder Sprays - zu demonstrieren, um Anwendungsfehler korrigieren zu können. Viele Patienten haben zum Beispiel Schwierigkeiten, Inhalationsdevices korrekt anzuwenden. Häufig können sie aufgrund des verringerten inspiratorischen Flows den Inhalt des Pulverinhalators nicht vollständig inhalieren, atmen in das Inhalationsgerät aus, vergessen, die benutzte Pulverkapsel zu wechseln, legen Weichgelatinekapseln zur peroralen Anwendung (z. B. Theophyllin) in den Pulverinhalator ein oder nutzen das Device als Sprühparfum [7, 8]. Es kann auch vorkommen, dass Patienten Suppositorien oral einnehmen, Blister nicht entfernen und mitschlucken oder Miniklistiere als Tropfen oral einnehmen. Diese Fehler können etwa dazu führen, dass ein vermeintlich nicht ausreichend eingestellter arterieller Hypertonus mit mehreren Präparaten gleichzeitig behandelt wird, obwohl eines ausreichen würde, wenn es korrekt eingenommen werden würde.

    Können die Medikamente selbst gerichtet werden oder wird fremde Hilfe benötigt?

    Manche Präparate dürfen erst kurz vor der Einnahme aus dem Blister entnommen werden, da der Wirkstoff in Kontakt mit der Luftfeuchtigkeit zersetzt wird (z. B. Dabigatran oder diverse Schmelztabletten). Wird das Medikament von einer anderen Person im Voraus gerichtet, ist der angegebene Wirkstoff zum Zeitpunkt der Einnahme unter Umständen nicht mehr in der vorgesehenen Konzentration enthalten [9].

    Was ist das Therapieziel des Patienten?

    Martin Wehling schreibt im Vorwort zur ersten Auflage seines Buches „Arzneitherapie für Ältere“: „Die Arzneitherapie ist die wichtigste therapeutische Maßnahme, die ein Arzt vornimmt“ [5]. In der Tat spielt die Pharmakotherapie in der Behandlung von Patienten eine sehr bedeutende Rolle, doch das Arzt-Patienten-Gespräch, das für die Therapieadhärenz unerlässlich ist, erscheint noch wichtiger. Denn eine Arzneitherapie kann nur wirken, wenn sich der Patient auch zuverlässig daran hält.

    In der Praxis kommt es insbesondere bei Diuretika häufig zu Compliance-Problemen. Sie werden von den Patienten oft als lästig, störend und sozial isolierend wahrgenommen, da die Betroffenen häufig in kurzen Intervallen eine Gelegenheit zum Wasserlassen suchen müssen. Ein Gespräch über die Therapieziele des Patienten, die Nebenwirkungen und den Nutzen der Medikation bessert die Compliance. Es kann hilfreich sein, die Ziele schriftlich zu hinterlegen und regelmäßig zu aktualisieren.

    Welche Medikamente nimmt der Patient zusätzlich ein?

    Wichtig ist abzuklären, welche Medikamente von Fachkollegen verordnet wurden und welche frei verkäuflichen Präparate er einnimmt. In der Bevölkerung herrscht weit verbreitet der Irrglaube, dass Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel, Tees, Salben und pflanzliche sowie frei verkäufliche Medikamente problemlos zusätzlich einzunehmen oder anzuwenden seien. Hier muss besonders kritisch auf einige Präparate und Substanzen geachtet werden, unter anderem:

    • Johanniskrautpräparate werden von vielen Patienten eingenommen. Sie bewirken eine starke Enzyminduktion in der Leber und verursachen dadurch viele klinisch relevante Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln. So können sie zum Beispiel den Plasmaspiegel und damit die Wirkung einiger Nicht-Vitamin-K-antagonistischer oraler Antikoagulanzien (NOAK) signifikant senken [10, 11, 12].
    • Das Enzympräparat Wobenzym® enthält proteolytische Enzyme. Bei gleichzeitiger Anwendung von Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggreggationshemmern kann es die Blutungsneigung verstärken.
    • Antihistaminika der ersten Generation sind als Schlafmittel frei verkäuflich. Sie wirken anticholinerg und sollten nicht von alten Menschen eingenommen werden.
    • Grapefruitsaft hemmt bereits in geringen Mengen (ab 200 ml) irreversibel das Cytochrom-P450-Isoenzym CYP3A4 in der Darmwand, wodurch der intestinale First-Pass-Effekt verringert und die Bioverfügbarkeit verschiedener Arzneistoffe erhöht wird (z. B. Cholesterinsynthese-Enzymhemmer wie Simvastatin, Nifedipin oder Ciclosporin A) [13, 14, 15].

    Bei Patienten unter Polypharmazie ist eine regelmäßige Kontrolle der Medikation durch eine Person, etwa durch den Hausarzt oder einen Apotheker, zwingend notwendig. Es kann hilfreich sein, den Patienten oder Angehörige zu bitten, sämtliche im Haushalt befindlichen Medikamente mitzubringen, um diese bezüglich Haltbarkeit, Interaktionen, Nebenwirkungen und Indikation zu prüfen. Bei Einverständnis des Patienten kann auch mit dem Apotheker Rücksprache gehalten werden, um das Einnahmeverhalten zu überprüfen. Allerdings besteht hier keine hundertprozentige Kontrollmöglichkeit: Pflanzliche Präparate oder Nahrungsergänzungsmittel können außerhalb der Apotheke erworben werden, zudem kann der Patient mehrere verschiedene Apotheken aufsuchen.

    Wichtige Fragen vor einer neuen Verordnung

    Im Vorfeld einer neuen Verschreibung sollten der verschreibende Arzt folgende Fragen beachten (alle erwähnten Beispiele sind real) (Kasten Kasuistik):

    Wird der richtige Patient behandelt?

    Viele Medikationsfehler passieren durch Patientenverwechslungen, insbesondere bei gleichen oder ähnlich klingenden Namen (z. B. Meier und Mayer).

    Ist eine Medikamentenverwechslung ausgeschlossen?

    Häufig werden Arzneimittel wegen ähnlich klingender Namen oder eines ähnlichen Packungsdesigns (Sound-Alike- bzw. Look-Alike-Verwechslungen) verwechselt, etwa Methotrexat und Metohexal (Metoprolol) - mit tödlichem Ausgang bei täglicher statt wöchentlicher Gabe von Methotrexat statt Metohexal - oder Novodigal und Novalgin, Torasemid 10 mg und Torasemid 100 mg [17].

    Besteht für jedes Medikament eine Indikation?

    Häufig wird Allopurinol verordnet, ohne dass je ein Gichtanfall vorgelegen hat. Nach Ansicht der Autoren kann dieses Präparat bei hochaltrigen Patienten mit Polypharmazie abgesetzt werden. Für Digitalis besteht bei Sinusrhythmus keine Indikation. Eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sollte nur bei gegebener Indikation erfolgen, da PPI bei längerer Anwendung das Risiko von Hypomagnesiämien, Hüftfrakturen und Infektionen mit Clostridium difficile erhöhen [18, 19].

    Ist das Medikament laut Empfehlungen (Priscus-, FORTA-Liste) und Leitlinien im höheren Alter geeignet?

    Neben einem konsequenten Verzicht auf Medikamente, die laut FORTA-Liste Klasse D (vermeiden) und Priscus-Liste im Alter als problematisch eingestuft werden, sind in bestimmten Fällen Substanzen mit eigentlich kritischer Bewertung (FORTA-Liste Klasse C) durchaus erforderlich. Es sollten jedoch nicht mehr als 2 bis 3 Substanzen dieser Klasse verordnet werden. Die Kategorien FORTA A (unbedingt) und B (nützlich) geben eine Orientierung für den Einsatz von Präparaten mit nachgewiesenem Nutzen bei geriatrischen Patienten.

    Wird ein neues Symptom durch eine Erkrankung verursacht, ist es als UAW zu werten oder die Folge einer Verordnungskaskade?

    Bei einem neuen Symptom muss der Arzt kritisch prüfen, ob es sich dabei um eine UAW handelt und ob es sich sogar um die negative Konsequenz vieler aufeinanderfolgenden Verordnungen im Sinne einer Verordnungskaskade handelt (Tab. 2) [16].

    Tab. 2
    Verordnungskaskaden aus der täglichen Praxis (mod. n. [16])

    Aus Wirkstoff 1...

    folgt Symptom 1...

    folgt Wirkstoff 2...

    folgt Symptom 2...

    folgt Wirkstoff 3 etc.

    Antibiotikum

    Übelkeit

    Metoclopramid

    Extrapyramidale Symptomatik

    Levodopa

    Thiaziddiuretikum

    Hyperurikämie

    Allopurinol

    Juckreiz

    Kortikoidsalbe Antihistaminikum

    Anticholinerg wirksame Substanz

    Kognitive Störung

    Rivastigmin

    Agitiertheit

    Neuroleptikum

    Selektive Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

    Agitiertheit

    Niedrig potentes Neuroleptikum

    Extrapyramidale Symptomatik

    Levodopa

    Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)

    Neuer Blutdruckanstieg

    Zusätzliches Antihypertensivum

    Nach Absetzen NSAR: Hypotonie, Sturz

    Antihypotonikum

    Ciprofloxacin (dadurch Anstieg Theophyllin-Blutspiegel)

    Tachykardie, später Ausbildung eines deliranten Syndroms

    Haloperidol

    Hypotonie, Schwindel

    Schmerzmittel nach Sturz und/oder Fraktur

    Cholinesterase-Hemmer

    Dranginkontinenz

    Spasmolytikum

    Kognitionsverschlechterung

    Erhöhung Dosierung Cholinesterase-Hemmer

    Digitalis

    Übelkeit

    Metoclopramid

    Unruhe

    Mirtazapin

    Kalziumantagonist

    Ödembildung

    Diuretikum

    Hypokaliämie, Exsikkose, Sturz

    SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika

    Sind alle relevanten Indikationen therapiert?

    Wird bei einem Patienten eine neue Erkrankung diagnostiziert, kommen meist weitere Medikamente zu den bereits regelmäßig eingenommenen hinzu. Doch manchmal werden auch Präparate weiterverordnet, die gar nicht mehr indiziert sind. Hier empfiehlt es sich, die Wichtigkeit der bestehenden Diagnosen zu priorisieren und die Medikation entsprechend anzupassen. Es sollte mit der Arzneimitteltherapie der aktuell relevantesten Indikation begonnen werden.

    Ein Beispiel

    Bei einem älteren Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko wird Vorhofflimmern neu diagnostiziert. Eine orale Antikoagulation ist dringlich indiziert. Bei älteren Menschen ist der Nettonutzen der oralen Antikoagulation sogar höher als bei jüngeren Patienten. Der Patient erhält bereits Verapamil zur Therapie eines Bluthochdrucks. Letzteres hat ein hohes Interaktionspotenzial und wird nach FORTA mit D bewertet. Nun sollte nicht die orale Antikoagulation - die in diesem Fall Priorität hat - aus pharmakologischen Überlegungen an Verapamil angepasst werden, sondern umgekehrt.

    Passt das Präparat zu der bereits bestehenden Medikation?

    Ein Interaktionscheck ist regelmäßig und bei jeder neuen Verordnung angeraten, auch bei kurzzeitiger Gabe wie bei Antibiotika. Substanzen wie Clarithromycin, Rifampicin oder Fluorchinolone sollten bei älteren Patienten möglichst nicht eingesetzt werden. Kalziumantagonisten werden zum Beispiel durch Clarithromycin im Abbau gehemmt; dies führt zu ausgeprägten Hypotonien.

    Sind unter dem Medikament oder der Substanzklasse bereits Nebenwirkungen aufgetreten? Oder gab es bereits einen frustranen Therapieversuch?

    Wurde beispielsweise eine Polyneuropathie bereits erfolglos mit Pregabalin therapiert, sollte vor der additiven Gabe von Gabapentin  Pregabalin ausgeschlichen und abgesetzt werden. Bei Stürzen sollte an sturzfördernde Medikamente gedacht werden (Tab. 1).

    Sind die zu behandelnden Symptome unter Umständen auf die Nebenwirkung eines bereits bestehenden Medikamentes zurückzuführen?

    Beispiele: Hyponatriämie oder Hypokaliämie unter Hydrochlorothiazid (HCT) beziehungsweise Diuretika, Blutdrucksenkung bei neuer Verordnung von Novaminsulfon, Blutdruckanstieg bei Verordnung von NSAR, Coxiben oder Kortison.

    Ist die Dosierung unter Berücksichtigung der Leber- und Nierenfunktion sowie der relevanten Stoffwechselwege (Glykoprotein p, CYP-Induktoren oder Inhibitoren) korrekt?

    Die Niere ist das wichtigste Eliminationsorgan. Die Nierenfunktionsparameter müssen daher insbesondere bei polypharmazierten geriatrischen Patienten regelmäßig bestimmt und korrekt interpretiert werden. Bei Patienten mit Polypharmazie drohen insbesondere in Verbindung mit Nierenfunktionsstörungen Unverträglichkeiten oder Fehldosierungen, die wiederum die Nieren belasten. Besonders problematisch ist das erhöhte Risiko für ein akutes Nierenversagen.

    Für die Zeitintervalle zur Bestimmung der Nierenfunktion kann folgende Faustregel herangezogen werden: Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) in ml/min geteilt durch 10 entspricht dem notwendigen Kontrollintervall in Monaten bei klinisch stabilen Verhältnissen. Bei einer GFR von 40 ml/min sollte also die nächste Kontrolle spätestens in vier Monaten erfolgen.

    Bei der Interpretation der GFR ist es wichtig zu wissen, welche Formel zur Berechnung verwendet wurde. Bei der Formel nach Cockroft und Gault werden Alter und Gewicht einbezogen. Dies führt insbesondere bei kachektischen Patienten zu einem niedrigerem Ergebnis als beispielsweise nach der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease).

    Bei einer GFR < 30 ml/min müssen viele renal ausgeschiedenen Arzneistoffe wie Ramipril oder NOAK in der Dosierung angepasst werden. Hinweise zur korrekten Dosisanpassung finden Sie zum Beispiel unter www.Dosing.de oder in den Fachinformationen. Bezüglich der oralen Antikoagulation muss andererseits auch bedacht werden, dass NOAK bei ausreichender GFR nicht zu niedrig dosiert werden dürfen, da sonst der Wirkstoff nicht ausreichend wirken kann und ein Therapieversagen droht.

    Kann das Medikament ausreichend wirken?

    Besonders Antibiotika mit geringer oraler Bioverfügbarkeit sollten nicht zum Einsatz kommen. In oraler Applikationsform hat zum Beispiel Cefuroxim bei den meisten Infektionen keine ausreichenden mittleren Hemmkonzentrationen, bei höherer Dosierung folgen meist inakzeptable Nebenwirkungen wie Übelkeit, Diarrhö oder auch Resistenzentwicklungen.

    Rechtfertigt die geschätzte Lebenserwartung den Einsatz des Medikamentes?

    Bei alten und hochaltrigen Menschen muss der Arzt jede Medikationsänderung zwingend anhand der gemeinsamen Therapieziele bewerten und bezüglich Indikation, Nebenwirkung, Organfunktion und Dosierung prüfen. Im Verlauf muss eine engmaschige klinische und gegebenenfalls laborchemische Kontrolle erfolgen. Das Motto „start low, go slow“ hilft, um Nebenwirkungen zu vermeiden.

    Statine können bei Polypharmazie und einer Lebenserwartung unter fünf Jahren unter Umständen abgesetzt werden - wobei sie im Alter patientenabhängig durchaus einen Benefit zeigen. Bei terminaler Herzinsuffizienz erscheint eine Osteoporosetherapie nicht sinnvoll.

    Wichtige Fragen im Verlauf

    Um sicherzustellen, dass die bestehende Pharmakotherapie den Bedürfnissen des älteren Patienten entspricht, sollte sich der Arzt im Verlauf folgende Fragen stellen:

    Wurde der Therapieerfolg klinisch kontrolliert?

    Der Arzt sollte den Erfolg der Pharmakotherapie regelmäßig kontrollieren. Nicht ausreichend wirkende Medikamente sollten abgesetzt werden. Eine Erfolgskontrolle sollte auch bei einer Therapie mit Antidementiva erfolgen. Bei mangelnder Wirksamkeit sollte der Arzt prüfen, ob das Präparat ausreichend aufdosiert wurde. Wichtig ist auch zu hinterfragen, ob die Kognitionseinschränkung durch Medikamente ausgelöst wurde (Tab. 1).

    Sind die Medikamentenspiegel im korrekten Dosisbereich und werden sie ausreichend häufig bestimmt?

    Digitalispräparate sind - wenn überhaupt - bei alten Patienten äußerst kritisch zu verordnen. Die Blutspiegel sollten bei diesem Kollektiv möglichst im unteren Normbereich liegen und regelmäßig - mindestens quartalsweise - kontrolliert werden. Bei einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten sollte bei Verlassen des International-Normalized-Ratio(INR)-Zielbereichs die nächste Kontrolle nicht erst in drei Wochen, sondern zeitnah innerhalb der nächsten Tage erfolgen.

    Kasuistik

    Die 78-jährige Frau M. (160 cm, 55 kg) erhält folgende Medikation:

    • Ramipril 5 mg 1-0-1
    • Hydrochlorothiazid (HCT) 25 mg 1-0-0
    • Ibuprofen 600 mg 1-1-1-1
    • Torasemid 10 mg 1-0-0-0
    • Glimepirid 3 mg 1-0-0-0
    • Metformin 850 mg 1-0-1
    • Empagliflozin 10 mg 1-0-0
    • Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg 0-1-0

    Sie wird mit Harnwegsinfekt, Exsikkose und Angina pectoris stationär aufgenommen. Die Patientin wird stabilisiert und antibiotisch therapiert. Vor der geplanten Entlassung stellen Sie im Labor einen Abfall der Nierenfunktionsparameter fest: Kreatinin-Clearance 29,1 ml/min (zuvor 52 ml/min), Kreatinin 1,75 mg/dl (zuvor 1,07 mg/dl). Zudem sind die Entzündungszeichen erneut gestiegen: C-reaktives Protein 4,7 mg/dl (Norm: < 0,3 mg/dl), positiver Urinstix (Leukos positiv, Glukose positiv, Eiweiß fraglich positiv, Nitrit leicht positiv). Sie vermuten einen erneuten Harnwegsinfekt. Die Patientin zeigt keine klinischen Symptome. Nun stellt sich die Frage, wie die Medikation der Patientin angepasst werden sollte.

    Empfehlungen zur Medikationsoptimierung

    Ramipril sollte wegen der eingeschränkten glomerulären Filtrationsrate (GFR) zumindest halbiert, HCT und Ibuprofen aus dem gleichen Grund abgesetzt werden. Die Kombination aus Renin-Angiotensin-System(RAS)-Blockade, nicht steroidalem Antirheumatikum (bzw. Coxibe) und Diuretikum bildet einen toxischen Cocktail für die Niere. Dies ist die häufigste Kombination, die ein medikamentös bedingtes - zum Glück häufig passageres - akutes Nierenversagen auslöst. Glimepirid ist bei alten Patienten aufgrund der Gefahr prolongierter Hypoglykämien nicht sinnvoll und bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert. Metformin muss nach aktuellen Empfehlungen aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion auf 1 000 mg Tagesmaximaldosis reduziert werden. Empaglifozin ist bei einer GFR < 45 ml/min kontraindiziert und nicht wirksam. Rezidivierende Urogenitalinfektionen sowie Exsikkose sind häufige UAW bei älteren Patienten. Bei erneutem Harnwegsinfekt sollte die Therapie überdacht werden. Torasemid und ASS können belassen werden. Lediglich die Dosierung von Torasemid muss den klinischen Gegebenheiten (u. a. der Menge der Urinausscheidung und der Nierenfunktion) angepasst werden.

    Fazit

    Der erste Schritt in der Optimierung der Medikation bei geriatrischen Patienten mit Polypharmazie ist, zusammen mit dem Patienten ein gemeinsames Therapieziel zu finden und seine Erkrankungen nach Relevanz zu priorisieren. Medikamente müssen auf individuelle Eigenschaften des Patienten (Pharmakodynamik) und Verträglichkeit sowie bezüglich Interaktionen und Nebenwirkungen geprüft und regelmäßig evaluiert werden. Im Gespräch mit dem Patienten sollte der Arzt die Therapieadhärenz prüfen und fördern. Er sollte die Therapieziele zusammen mit dem Patienten regelmäßig aktualisieren.

    Neben einem (selbst-)kritischen Umgang mit dem eigenen Verschreibungsverhalten ist es bei älteren Patienten empfehlenswert, Medikamente langsam einzudosieren und die Dosis - sofern notwendig - nach dem Motto „start low, go slow“ vorsichtig zu steigern.

    Autoren

    Dr. med. Jascha Wiechelt

    Otto-Fricke-Krankenhaus Paulinenberg GbH Bad Schwalbach/Wiesbaden
    Martha-von-Opel-Weg 34
    65307 Bad Schwalbach
    E-Mail: jascha.wiechelt@otto-fricke-krankenhaus.de

    Dr. Anne Braun

    Otto-Fricke-Krankenhaus Paulinenberg GbH Bad Schwalbach/Wiesbaden

    Judith Beutel-Siebertz

    Aukam-Apotheke, Klinikversorgung Wiesbaden

    Interessenskonflikte

    Jascha Wiechelt hat als Referent Honorare von folgenden Firmen erhalten: Bayer, Berlin-Chemie, BMS, Daiichi-Sankyo, Grünenthal, Mundipharma, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi.
    Jascha Wiechelt hat als Berater Honorare von folgenden Firmen erhalten: Bayer, BMS, Daiichi-Sankyo, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Sanofi.

    Anne Braun hat als Referentin Honorar erhalten von der Firma Sanofi.

    Judith Beutel-Siebertz hat keine Interessenskonflikte.

    Erstpublikation

    Angewandte Schmerztherapie und Palliativmedizin
    Ausgabe 2/2020

    DOI 10.1007/s00940-020-0610-y

    Hier finden Sie die Literatur zum Artikel.


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