10.10.2016

Zertifizierte Fortbildung: Update Asthma

Wichtiges Wissen für die Beratung

© sturti / iStock

von PD Dr. Wolfgang Galetke

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Atemwegserkrankung, die durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist. Etwa 300 Millionen Menschen weltweit leiden an Asthma, in Deutschland sind etwa zehn Prozent der kindlichen und vier bis fünf Prozent der erwachsenen Bevölkerung betroffen.

Grundsätzlich können zwei Formen des Asthmas unterschieden werden: das allergische und das nichtallergische Asthma bronchiale. Beim allergischen Asthma besteht eine genetisch determinierte Bereitschaft, gegen häufige Umweltallergene Immunglobulin(Ig)E-Antikörper zu produzieren (atopische Diathese), die dann bei entsprechender Exposition zu Asthmaanfällen führen oder das Krankheitsbild unterhalten. Bei etwa 30 bis 50 Prozent der Asthmakranken ist keine Allergie nachweisbar. Dieses nichtallergische oder intrinsische Asthma bronchiale wird häufig durch Infekte der Atemwege getriggert. Mischformen zwischen beiden Asthmatypen sind nicht selten.

Diagnostik

Die Diagnose eines Asthma bronchiale wird im Wesentlichen durch die typischen Symptome, die klinische Untersuchung und durch die Beurteilung der Lungenfunktion gestellt. Typische Symptome sind Giemen, Brustenge, Husten, Atemnot. Charakteristisch für sie ist:

  • Sie sind variabel im Auftreten und in der Intensität.
  • Sie treten häufig in der Nacht oder beim Aufwachen auf.
  • Belastung, Allergene, kalte Luft sind typische Auslöser.
  • Sie werden oft durch Infekte ausgelöst oder verschlimmert.

Die Lungenfunktionsprüfung ist ein essenzieller Bestandteil der Diagnostik. Sie sollte bei jedem Verdacht auf das Vorliegen eines Asthmas, zur Beurteilung des Schweregrads und des Verlaufs bei nachgewiesenem Asthma und zur Differenzialdiagnose von Atemnot eingesetzt werden. Als Messverfahren kommen die Spirometrie mit Bestimmung der Einsekundenkapazität (FEV1) und der inspiratorischen Vitalkapazität (VC) bzw. dem Quotienten aus FEV1/VC, die Ganzkörperplethysmographie mit zusätzlicher Messung des Atemwegswiderstands oder wiederholte Messungen des exspiratorischen Spitzenflusses („peak flow“) in Betracht. Im beschwerdefreien Intervall ist die Lungenfunktion oft unauffällig. Hier kann der Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität im inhalativen Provokationstest zur Diagnose führen.

Therapie

Das Asthma bronchiale ist gekennzeichnet durch Episoden völliger Beschwerdefreiheit bei fehlender Atemwegsobstruktion neben Episoden von Atemnot mit bronchialer Obstruktion. Bei einem unzureichend behandelten Asthma besteht die Gefahr, dass sich eine fixierte Atemwegsobstruktion entwickelt mit anhaltenden und nicht oder kaum reversiblen Beschwerden. Dagegen sind die Lebensqualität und die Lebenserwartung von Patienten unter einer adäquaten Therapie mit denen gesunder Menschen vergleichbar.

Da Asthma bronchiale eine in ihrer Ausprägung variable, chronisch persistierende Erkrankung ist und sich die Patienten nicht immer im selben Stadium der Erkrankung befinden, ist es auch wenig sinnvoll, Therapieempfehlungen stadienorientiert zu implementieren. Stattdessen richtet sich der Fokus der Therapie auf eine optimale Kontrolle der Erkrankung. Grundsätzlich können folgende Therapieziele in Abhängigkeit vom Alter und von den Begleiterkrankungen des Patienten formuliert werden:

  • Normalisierung der Lungenfunktion bzw. Erreichen der bestmöglichen Lungenfunktion
  • Vermeidung einer Progredienz der Krankheit
  • Vermeidung unerwünschter Wirkungen der Therapie
  • Reduktion der asthmabedingten Letalität
  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Vermeidung einer Beeinträchtigung der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung
  • Vermeidung krankheitsbedingter Beeinträchtigung der körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alltag

Nach bestimmten Kriterien wird zudem definiert, ob das Asthma bronchiale beim Patienten aktuell gut, teilweise oder schlecht kontrolliert ist. Hierfür steht der Asthmakontrolltest (ACT) zur Verfügung, der – vom Patienten ausgefüllt – Auskunft über das Ausmaß der Beschwerden in den vergangenen Wochen gibt. Etwas prägnanter ist das Schema nach den neuesten Empfehlungen der Global Initiative for Asthma (GINA), das nur mit vier Fragen auskommt (s. Tab. 1).

Die generelle Strategie bei der Therapie des Asthma bronchiale besteht also darin, neben den oben aufgelisteten Zielen ständig zu hinterfragen, ob die Erkrankung beim Patienten gut kontrolliert ist, und die Therapie dementsprechend zu modifizieren. Ist die Erkrankung gut kontrolliert, kann die Therapie fortgesetzt oder möglicherweise sogar reduziert werden; ist sie nur teilweise oder schlecht kontrolliert, muss sie intensiviert werden. Die folgenden Empfehlungen gelten nur für Erwachsene. Bei Kindern sind teilweise andere Therapieprinzipien anzuwenden. Grundsätzlich stehen als Optionen für die Behandlung des Asthma bronchiale die medikamentöse und die nicht-medikamentöse Therapie zur Verfügung.

Tab. 1

Einschätzung der Asthmakontrolle                    

  

 

  
  

gut

  
  

teilweise

  
  

schlecht

  
  

 

  
  

kontrolliertes Asthma

  
  

  

kontrolliertes Asthma

  

  
  

 

kontrolliertes Asthma

   

  

In den letzten vier Wochen hatte der Patient …

keine der Fragen bejaht

 

 

 

1 bis 2 der Fragen bejaht

 

 

 

3 bis 4 der   Fragen bejaht

 

 

 

… mehr als zweimal/Woche tagsüber Beschwerden

… mindestens einmal nächtliche Beschwerden

… sein Notfallspray mehr als zweimal/Woche benutzt

… mindestens einmal wegen Asthmabeschwerden eine   Einschränkung in seinen Aktivitäten

Medikamentöse Therapie

Für die medikamentöse Langzeittherapie des Asthmas können folgende Substanzen eingesetzt werden:

  • kurz wirksame β2-Sympathomimetika (SABA)
  • kurz wirksame Anticholinergika (SAMA)
  • inhalative Kortikosteroide (ICS)
  • lang wirksame β2-Sympathomimetika (LABA)
  • Leukotrienantagonisten (LTRA)
  • Theophyllin
  • Orale Kortikosteroide (OCS)
  • Antikörper (nur bei schwerem Asthma)
  • lang wirksame Anticholinergika (LAMA, nur bei schwerem Asthma)

Die Eigenschaften und Nebenwirkungen der Medikamentenklassen sind in Tab. 2 aufgelistet. Die SABA und die SAMA sind hierbei als Bedarfsmedikation („Reliever“) aufzufassen, während die anderen aufgelisteten Medikamente als Dauertherapie („Controller“) zu verstehen sind.

 

Tab. 2   

Übersicht über verschiedene Medikamentengruppen in der Therapie des Asthma bronchiale    

  

Medikamentengruppe

  
  

Eigenschaften

  
  

wichtigste    Nebenwirkungen

  

kurz   wirksame β2-Sympathomimetika (SABA) (z. B. Salbutamol, Terbutalin)

Medikamente   der ersten Wahl zur raschen Behandlung von Asthmabeschwerden oder vor   geplanter körperlicher Anstrengung beim Anstrengungsasthma

Tachykardie,   Tremor, Unruhe, Herzpalpitationen, Kopfschmerzen, Muskelkrämpfe,   Schlafstörungen

kurz   wirksame Anticholinergika (SAMA) (z. B. Ipratropiumbromid, Oxitropiumbromid)

in   Ergänzung zu SABA im akuten Asthmaanfall möglich, als alleinige   Bedarfsmedikation in der Dauertherapie nicht empfohlen

Mundtrockenheit,   bitterer Geschmack, Harnverhalt, gastrointestinale Motilitätsstörungen,   Husten, paradoxer Bronchospasmus

inhalative   Kortikosteroide (ICS) (z. B. Beclometason, Budesonid, Ciclesonid, Fluticason,   Mometason)

Medikamente   der Wahl zur Dauertherapie. Sie reduzieren Symptome, verbessern   Lungenfunktion, erhöhen Lebensqualität, reduzieren Anzahl der Exazerbationen   und Krankenhausaufenthalte

oropharyngealer   Pilzbefall, Heiserkeit. Anwendung eines Spacers und Ausspülen des Munds mit   Wasser reduzieren lokale Nebenwirkungen. Bei hoher Dosis (s. Tab. 5)   systemische Nebenwirkungen möglich

lang wirksame β2-Sympathomimetika (LABA) (z. B. Formoterol, Salmeterol, Vilanterol)

in   Kombination mit ICS, wenn unter ICS allein keine ausreichende   Asthmakontrolle. Kann in der Kombination Budesonid/ Formoterol oder   Beclometason/ Formoterol auch als Notfallmedikament benutzt werden

Tachykardie,   Tremor, Herzpalpitationen, Schlafstörungen, Unruhe, Kopfschmerzen. Nur in   Kombination mit ICS beim Asthma anzuwenden; die Therapie mit LABA ohne ICS   kann Nebenwirkungsrate und Mortalität erhöhen

Leukotrienantagonisten (LTRA) (z. B. Montelukast)

als   Dauertherapie beim Erwachsenen weniger effektiv als ICS; in Kombination mit   ICS weniger effektiv als ICS/LABA

Leberwerterhöhung,   abdominelle Schmerzen

Theophyllin  

nur als   Reservemedikament aufzufassen. Vorteil sind die breite weltweite   Verfügbarkeit und die vielen Darreichungsmöglichkeiten. ICS bzw. ICS/LABA   sind grundsätzlich zu bevorzugen

geringe   therapeutische Breite. Tremor, Schlafstörungen, Tachykardie, Senkung der   Krampfschwelle, Erregungszustände, Palpitationen, gastrointestinale Störungen  

orale   Kortikosteroide (OCS) (z. B. Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon)

als   Dauertherapie nur bei schwerem Asthma bronchiale. Als Kurzzeittherapie beim   akuten Asthmaanfall bzw. in der Exazerbation

bei kurzer   Therapiedauer: Hyperglykämie, Stimmungsschwankungen, gastrointestinale   Nebenwirkungen.

 

 

bei   längerer Anwendung: zahlreiche Nebenwirkungen, wie z. B. Cushing-Syndrom,   Myopathie, Depression, Infektanfälligkeit, Ulzera, Pankreatitis, Katarakt,   Glaukom, Osteoporose, Bluthochdruck, Hautatrophie

Antikörpertherapie   (z. B. Omalizumab (Anti-IgE)

nur bei   schwerem Asthma bronchiale (s. dort)

 

lang   wirksame Anticholinergika (LAMA)

LAMA   spielen in der Therapie des Asthma bronchiale keine Rolle. Lediglich   Tiotropiumbromid ist als einziges LAMA beim schweren Asthma zugelassen (s.   Abschnitt)

 

 

Stufentherapie

Die Stufentherapie des Asthma bronchiale, die sich immer an der Kontrolle der Erkrankung (s. oben) zu orientieren hat, ist in Tab. 3 dargestellt. Auf Stufe 1 wird nur ein SABA als Bedarfsmedikation empfohlen. Dieses Therapieregime ist indiziert bei Patienten, die selten Beschwerden haben, keine Exazerbationen im vergangenen Jahr aufwiesen und eine normale Lungenfunktion haben.

Die nächsthöhere Stufe sieht die regelmäßige Inhalation eines niedrig dosierten ICS plus SABA bei Bedarf vor. Als Alternative kann ein LTRA eingenommen werden, hierfür ist die Datenlage jedoch etwas schlechter als für das inhalative Steroid.

Auf Stufe 3 ist die bevorzugte Therapieempfehlung die Kombination aus einem inhalativen Steroid in niedriger Dosis und einem LABA plus einem SABA bei Bedarf. Die alleinige Therapie mit einem LABA ohne ICS kann zu schweren Nebenwirkungen bis hin zu einer Mortalitätserhöhung führen und sollte unbedingt vermieden werden.

 

Tab.3

Stufentherapie des Asthma bronchiale beim Erwachsenen

                                                                                                                                     
    

 

    
    

Stufe 1

    
    

Stufe 2

    
    

Stufe 3

    
    

Stufe 4

    
    

Stufe 5

    
   

Dauertherapie

   
   

 

   
   

ICS niedrige Dosis

   
   

ICS/LABA niedrige Dosis

   
   

ICS/LABA mittlere oder hohe Dosis

   
   

zusätzliche Therapie (s. Therapie schweres Asthma)

   
   

Alternative Dauertherapie

   
   

 

   
   

LTRA Theophyllin

   
   

ICS mittlere oder hohe Dosis ICS niedrige Dosis + LTRA (oder +     Theophyllin)

   
   

ICS hohe Dosis + LTRA (oder + Theophyllin)

   
   

OCS niedrige Dosis

   
   

Bedarfstherapie

   
   

SABA

   
   

 

   
   

SABA Formoterol/ICS niedrige Dosis

   
   

 

   
   

 

   

Auf der 4. Stufe wird die ICS/LABA-Kombination in mittlerer bzw. hoher Dosis empfohlen, als Bedarfsmedikation ein SABA. Die 5. Stufe sieht zusätzliche Therapieoptionen vor, die bei einem sog. schweren Asthma bronchiale zu erwägen sind. Diese werden weiter unten separat besprochen.

Auf Stufe 3 und 4 besteht grundsätzlich auch die Möglichkeit, eine fixe Kombination aus ICS und LABA als regelmäßige Medikation und als Bedarfsmedikation anzuwenden. Die Tagesdosen für die ICS in der niedrigen, mittleren und hohen Dosierung sind in Tab. 4 aufgelistet. 

Tab. 4

Tagesdosen inhalativer Kortikosteroide bei Erwachsenen (in µg)

  

 

  
  

Niedrige Dosis

  
  

Mittlere Dosis

  
  

Hohe Dosis

  

Beclometason a

≤500

≤1000

≤2000

Budesonid

≤400

≤800

≤1600

Ciclesonid

80–160

160

≥160

Fluticason

≤250

≤500

≤1000

Mometason

200

400

800

aDosis aus Zubereitungen mit kleiner Partikelgröße um die Hälfte reduzieren; s. Fachinformation der Hersteller.

Therapiebeginn

Die Stufe, auf der man nach der Erstdiagnose eines Asthma bronchiale beginnen sollte, hängt von den Beschwerden des Patienten bei Diagnosestellung ab. Grundsätzlich gilt, dass eine Dauertherapie so früh wie möglich eingeleitet werden sollte.

Klagt ein Patient mehr als zweimal pro Monat über asthmatische Beschwerden oder wird er häufiger als einmal pro Monat durch seine Beschwerden nachts wach oder besteht ein zusätzlicher Risikofaktor für das Auftreten von Exazerbationen, sollte mit einem niedrig dosierten inhalativen Steroid (Stufe 2) begonnen werden. Klagt der Patient bei Erstdiagnose über nahezu tägliche Symptome oder hat er mindestens einmal pro Woche nächtliche Beschwerden, sollte mit einer höheren Stufe angefangen werden, z.B. mit einer mittleren oder hohen Dosis eines ICS. Präsentiert sich der Patient initial mit einer akuten Exazerbation oder mit einem sehr schlecht kontrollierten Asthma, sollte zunächst für kurze Zeit ein orales Kortikosteroid in Kombination mit einer regelmäßigen Inhalation eines hoch dosierten ICS oder einer mittleren ICS/LABA-Dosis begonnen werden.

Die eingeleitete Therapie sollte stets nach etwa zwei bis drei Monaten kontrolliert und bei einer guten Einstellung auf die nächstniedrigere Stufe reduziert werden. Ist drei Monate danach das Asthma gut kontrolliert, kann eine weitere Reduktion auf die nächstniedrigere Stufe erfolgen. Sollte das Asthma aber im Zuge der Therapiereduktion nur noch teilweise oder gar schlecht kontrolliert sein, muss eine Anpassung der Therapie auf die nächsthöhere Stufe erfolgen. Auf diese Weise wird die Asthmatherapie regelmäßig entsprechend den Symptomen (d.h. der Asthmakontrolle) angepasst.

Essenziell für die medikamentöse Asthmatherapie ist die akribische Unterweisung des Patienten in das verordnete Inhalationssystem. Der verschreibende Arzt sollte sich unbedingt davon überzeugen, dass der Patient die Inhalationstechnik beherrscht. In der Apotheke kann dann die richtige Technik nochmals überprüft werden. Insbesondere bei einem nur teilweise oder schlecht kontrollierten Asthma bronchiale ist als erster Schritt vor einer Therapieanpassung zu überprüfen, ob der Patient tatsächlich die verordnete Medikation regelmäßig eingenommen hat und die Inhalationstechnik wirklich beherrscht.

Nichtmedikamentöse Therapie

Präventive Maßnahmen-- Als Sekundärprävention werden folgende Maßnahmen beim Asthma bronchiale empfohlen:

  • Allergenkarenz
  • Karenz gegenüber feder- oder felltragenden Haustieren für Personen mit Allergien
  • Nikotinverzicht
  • Meidung von Allergenen und Irritanzien am Arbeitsplatz
  • allergenspezifische Immuntherapie

Die allergenspezifische Immuntherapie kann bei einer allergischen Rhinitis weitaus häufiger empfohlen werden als bei einem allergischen Asthma bronchiale. Hier besteht eine Indikation eigentlich nur dann, wenn ein Allergen identifiziert werden kann, das einen eindeutigen Bezug zu den asthmatischen Beschwerden hat.

Patientenschulung-- Jeder Patient mit einem Asthma bronchiale sollte nach der Diagnosestellung möglichst zeitnah an einem strukturierten Schulungsprogramm teilnehmen.

Körperliches Training-- Jeder Patient mit einem Asthma bronchiale sollte zu regelmäßiger körperlicher Aktivität angeleitet werden. Geeignete Programme können zu einer Verbesserung der Asthmasymptomatik, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität beitragen.

Atem- und Physiotherapie-- Patienten mit einem Asthma bronchiale sollten Techniken der Atemhilfe, wie z.B. Lippenbremse oder atemerleichternde Körperstellungen, erlernen und im Bedarfsfall selber anwenden können. Begleitend können physiotherapeutische Maßnahmen sinnvoll sein

Tabakentwöhnung-- Sowohl das aktive als auch das Passivrauchen verschlimmern ein Asthma bronchiale. Bei Patienten mit fortgesetztem Nikotinkonsum sollte eine leitliniengerechte Tabakentwöhnung angestrebt werden.

Kontrolle des Körpergewichts-- Übergewichtigen Asthmatikern sind Maßnahmen zur Gewichtsreduktion zu empfehlen.

Rehabilitation-- Die Teilnahme an einer ambulanten oder stationären pneumologischen Rehabilitation sollte dann angestrebt werden, wenn trotz einer adäquaten medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapie die Krankheitsfolgen des Asthma bronchiale den Patienten in seinem Alltag und Beruf in relevantem Ausmaß einschränken.

Therapie bei schwerem Asthma

Ein Großteil der Patienten mit Asthma bronchiale lässt sich mit der oben dargestellten Standardtherapie gut behandeln. Es gibt jedoch eine Minderheit, deren Asthma trotz dieser Therapie nicht und nur unzureichend zu kontrollieren ist. Für diese Patientengruppe wurde in den letzten Monaten der Begriff „schweres Asthma“ geprägt.

Damit einher geht eine weitere Diagnostik, bei der andere Erkrankungen oder eine mit Asthma einhergehende Erkrankung (z.B. Churg-Strauss-Syndrom, allergische bronchopulmonale Aspergillose) auszuschließen ist. Des Weiteren sollte hinterfragt werden, ob es persistierende Auslöser eines Asthmas (z.B. Haustier oder fortgesetzte Allergenexposition am Arbeitsplatz) oder relevante Komorbiditäten gibt. Unbedingt sollten die Adhärenz der medikamentösen Therapie und die Inhalationstechnik kritisch überprüft werden.

Erst wenn ausgeschlossen wurde, dass diese Faktoren für die schlechte Kontrolle der Erkrankung verantwortlich sind, können zusätzliche Therapieoptionen erwogen werden. Diese setzen in der Regel eine weitere Phänotypisierung des Asthma bronchiale voraus. Eingesetzt werden:

  • lang wirksame Anticholinergika, wie das 2014 zugelassene lang wirksame Anticholinergikum Tiotropiumbromid
  • Anti-IgE-Antikörper, wie Omalizumab
  • Anti-IL-5-Antikörper, wie Mepolizumab (bei eoasinophilem Asthma im Rahmen klinischer Studien)
  • Makrolide, wie Azithromycin (bei nichteosinophilem Asthma) 

Notfall – Asthmaanfall

Grundsätzlich sollte jeder Patient mit einem Asthma bronchiale eine schriftliche Anweisung zum Verhalten beim Auftreten eines Asthmaanfalls erhalten. In dieser sollte vermerkt sein, welche medikamentösen Maßnahmen im Bedarfsfall zu ergreifen sind – unterschieden nach einem leichten/mittelschweren Anfall sowie einem schweren Anfall. Im Hinblick auf die medikamentöse Eskalation sollte ein leichter und mittelschwerer von einem schweren Asthmaanfall unterschieden werden

Symptome eines leichten bis mittelschwerer Asthmaanfalls sind:

  • normales Sprechen möglich
  • Atemfrequenz < 25/min
  • Herzfrequenz < 110/min
  • "Peak flow" > 50 Prozent des Bestwertes

Initialtherapie

  • zwei bis vier Inhalationen eines SABA, ggf. nach 10 bis15 min wiederholen
  • 25 – 50 mg Prednisolon äquivalent oral oder intravenös
  • atemerleichternde Körperstellung und Lippenbremse 

Symptome eines schweren Anfalls sind:

  • Luftnot beim Sprechen, lediglich Satzteile oder Worte können in einem Atemzug      gesprochen werden
  • Atemfrequenz ≥25/min
  • Herzfrequenz ≥110/min
  • "Peak flow" < 50 Prozent des Bestwertes 

Initialtherapie

  • zwei bis vier Inhalationen eines SABA, ggf. nach 10 – 15 min wiederholen
  • 50 – 100 mg Prednisolon äquivalent intravenös
  • Selbsthilfetechniken wie atemerleichternde Körperstellung, Lippenbremse
  • Sauerstoff 2 – 4 l/min über Nasensonde
  • evtl.  β2-Sympathomimetikum parenteral
  • Alarmierung des Notarztes bzw. umgehende Einweisung in ein Krankenhaus in ärztlicher      Begleitung
  • Ggf. zusätzlich zum inhalativen β2-Sympathomimetikum ein SAMA

 

Fazit

Die Diagnose eines Asthma bronchiale wird durch die Anamnese und die Lungenfunktion gestellt. Typisch sind die anfallsartige, häufig auch nächtliche Atemnot und die variable Obstruktion in der Lungenfunktion.

Die Therapie des Asthma bronchiale richtet sich nach der Symptomkontrolle. Die medikamentöse Therapie wird bei der Erstdiagnose in Abhängigkeit von den Beschwerden begonnen und im weiteren Verlauf entsprechend der Asthmakontrolle angepasst.

Es wird die Bedarfstherapie („Reliever“) von der Dauertherapie („Controller“) unterschieden. Inhalative Kortikosteroide stellen das wichtigste Medikament in der Dauertherapie dar, in höheren Stufen ergänzt um lang wirksame β2-Sympathomimetika. Auf die richtige Inhalationstechnik muss geachtet werden.

Nichtmedikamentöse und präventive Maßnahmen ergänzen die medikamentöse Therapie. Wichtig sind Schulung und Nikotinkarenz.

Patienten mit einem schweren Asthma bronchiale sollten von Spezialisten behandelt werden. Nach vorheriger Phänotypisierung können hier Antikörper eingesetzt werden.

Im akuten Asthmaanfall sind kurz wirksame β2-Sympathomimetika und Anticholinergika sowie systemische Glukokortikoide Mittel der Wahl.

Korrespondierender Autor:

Autor: PD Dr. Wolfgang Galetke
Krankenhaus der Augustinerinnen Köln,
Klinik für Pneumologie, Kardiologie, Allergologie,
Schlaf- und Beatmungsmedizin
Jakobstr. 27–31, 50678 Köln
wgaletke@koeln-kh-augustinerinnen.de


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