28.04.2017

Update Schuppenflechte

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von Prof. Dr. med. Uwe Wollina

Die Schuppenflechte (Psoriasis) ist eine chronisch-entzündliche, immunvermittelte Erkrankung der Haut mit nicht einheitlicher Genetik. Klinisches Leitsymptom sind rötliche Plaques mit silbriger Schuppung. Typische Lokalisationen sind die Gelenkstreckseiten, die Kopfhaut einschließlich der Falte hinter den Ohren sowie die Analfalte. Nagelveränderungen treten im Verlauf bei zwei Dritteln der Patienten auf, sind aber nicht mit der Aktivität und/oder Schwere der Hautveränderungen assoziiert. Informieren Sie sich auf den folgenden Seiten über die Besonderheiten der Erkrankung und darüber, wie Sie in der Apotheke hinsichtlich der meist verschreibungspflichtigen Arzneimittel beraten können.

Beratung von Kunden mit Psoriasis

Die Prävalenz der Psoriasis in Europa und Nordamerika liegt zwischen 1,4 und 3,3 Prozent. Bei circa 25 Prozent der Patienten treten hautunabhängige Symptome auf. Die bekannteste extrakutane Manifestation ist die Arthritis. Seltener ist die Entzündung der Regenbogenhaut des Auges (Uveitis). Die Schwere extrakutaner Manifestationen korreliert nicht unbedingt mit der Schwere der Hautveränderungen. Bei Kindern beträgt die Prävalenz der Schuppenflechte zwischen 0,7 und 1,4 Prozent. Im Säuglingsalter kann sich unter einer sogenannten Windeldermatitis eine Schuppenflechte verbergen. Vor dem 20. Lebensjahr ist die Psoriasis oft infektgetriggert, beispielsweise durch eine Streptokokkenangina. Im mittleren Erwachsenenalter überwiegt der chronisch-stationäre Typ (Plaquepsoriasis).

Diagnostische Fallstricke

Gerade bei milden Verläufen der Psoriasis gibt es eine Reihe differenzialdiagnostischer Fallstricke, die gelegentlich auch in der Apotheke bemerkt werden können.

Seborrhoisches Ekzem-- Dieses geht nicht selten ohne Juckreiz und mit einer kleinlamellären Schuppung einher. Auf der behaarten Kopfhaut respektiert es im Gegensatz zur Psoriasis capitis aber stets die Haargrenze an Stirn und Nacken und kommt oft zentrofazial und entlang der Schweißrinne vor.

Atopisches Ekzem-- Eine Neurodermitis ist durch starken Juckreiz mit punktförmigen Blutungen (Exkoriationen) gekennzeichnet. Das Erythem ist meist deutlich blasser, die Schuppung kleinlamellär. Eine Koexistenz mit der Schuppenflechte zur gleichen Zeit bei einem Patienten ist sehr selten.

Tinea corporis-- Die Pilzinfektion ist vor allem an Hand- und Fußsohlen (palmoplantar), zwischen den benachbarten Hautflächen (intertriginös) sowie an den Nägeln eine wichtige Differenzialdiagnose, die durch Mikroskopie und Pilzkultur nachzuweisen ist. Unter einer Steroidtherapie kann sich das typische Aussehen der Pilzinfektion mit seiner randständigen Schuppung und der zentralen Abblassung komplett verändern, was als Tinea incognito bezeichnet wird.

Selten-- Bei jeder therapieresistenten Schuppenflechte ist auch an seltenere Erkrankungen wie die Pityriasis rubra pilaris und die kutanen T-Zell-Lymphome zu denken. Dies kann histologisch und immunhistologisch abgeklärt werden.

Woran leiden Patienten?

Die Psoriasis kann in Abhängigkeit von Lokalisation, Ausdehnung und Schwere stigmatisierend sein. Bei einer Analyse von fast 3500 Psoriasispatienten gaben diese als besonders störend an:

  • Juckreiz (43 Prozent)
  • Schuppenbildung (23 Prozent) und
  • Abblättern (Herunterrieseln) der Schuppen (20 Prozent).

Die Haut kann schmerzen und stark jucken. Sichtbare Hautveränderungen – insbesondere an Gesicht und Händen – belasten Patienten stark. Die Beteiligung der Genitoanalregion führt zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität, nicht zuletzt wegen der Beeinträchtigung des Sexuallebens. Im Vergleich zur Neurodermitis kommt es bei einer Psoriasis seltener zu Exkoriationen. Neurodermitis-typische Glanznägel, bei denen die Nageloberflächen durch häufiges Kratzen glatt poliert sind, fehlen.

Bedeutsame Komorbiditäten

In den letzten Jahren ist von verschiedenen Seiten auf die Bedeutung der Komorbiditäten hingewiesen worden. Das betrifft vor allem kardiovaskuläre Erkrankungen und das metabolische Syndrom. Damit ergeben sich Konsequenzen für die Therapie und die Prognose. Im Rahmen der therapeutischen Auswirkungen sind diese vor allem für die eventuell notwendige systemische Therapie bei mittelschwerer und schwerer Psoriasis zu sehen, nicht aber für milde Verläufe, bei denen topisch behandelt werden kann. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung der Risikofaktoren ist eine wichtige Schnittstelle hausärztlicher und dermatologischer Versorgung von Patienten mit Schuppenflechte. Frühere Untersuchungen haben nahegelegt, dass das Risiko für metabolische aber auch kardiovaskuläre Erkrankungen vor allem bei jungen Patienten mit einer schweren Psoriasis erhöht ist. Die Diskussion hält an, die Fakten sind nicht so schlüssig, wie anfänglich vermutet.

Die milde Psoriasis

Maximal zehn Prozent der Hautoberfläche sind bei Menschen mit milder Psoriasis betroffen. Der Hautschaden wird als BSA-Wert (body surface area) erfasst. Weiterhin wird der Schweregrad der Erkrankung über den Psoriasis Area and Severity Index (PASI) ermittelt, wobei eine milde Psoriasis maximal zehn Punkte des Scores erreicht. Die Bewertung nach dem Dermatology Life Quality Index (DLQI) sollte für diese Patientengruppe ebenfalls zehn Punkte nicht überschreiten.

Da nicht jeder Patient einen Arzt aufsucht, fehlen exakte Daten zur Häufigkeit. Eine kürzlich erschienene Studie aus Cleveland/OH, USA, mit 1 050 Patienten hat bei 610 eine milde Psoriasis und bei 440 Patienten eine mittelschwere bis schwere Psoriasis festgestellt. Die milde Psoriasis dürfte aus oben genanntem Grund in dieser Studie jedoch eher unterrepräsentiert sein. In einer weiteren Studie aus den USA war etwa die Hälfte der Patienten mit milder Psoriasis ohne Therapie.

 

Tab. 1: Inhaltstoffe von Produkten zur Basispflege bei Psoriasis — eine Auswahl

Substanz

Charakterisierung

Effekte

Vaseline

langkettige Kohlenwasserstoffe

hydratisierend, erhöht Lipogenese

Dimeticon

Mischung aus Silicondioxid und Polydimethylsiloxanen

hydratisierend, juckreizmindernd

Ceramide

Lipide aus Sphingosin und Fettsäuren

hydratisierend, barrierefördernd

Glycerin/ Glycerol

Zuckeralkohol

hydratisierend

Milchsäure

Hydroxycarbonsäure

hydratisierend, juckreizmindernd

Behandlungsziele und topische Basistherapie

Bei der Psoriasis ist die epidermale Barrierefunktion gestört. Die Therapie dieser fundamentalen Störung trägt zur Symptomminderung von Juckreiz und Schuppung bei. Eingesetzt werden Moisturizer zur Verbesserung der Hautfeuchte und Emollienzien (sehr lipidreich) sowohl als adjuvante Behandlung in der Induktionsphase als auch als Pflege in der Erhaltungsphase oder während einer möglichen Remissionsphase. Creme- und Salbengrundlagen sind weit verbreitet (Tab. 1). Da Emulgatoren die epidermale Barrierefunktion durch Entfettung stören können, sollte auf den Grundsatz – möglichst wenige Inhaltsstoffe in der Pflege einzusetzen– geachtet werden. Durch eine gute und regelmäßige Basistherapie kann eine Juckreizminderung erzielt werden. Außerdem werden hierdurch Wirkstoffe wie Kortikosteroide eingespart und Rückfälle vermieden.

Keratolytika

Hornlösende Therapeutika werden bevorzugt in der Initialphase eingesetzt und dienen der Beseitigung der Schuppen. Sie haben aber durchaus auch antipruriginöse oder barrierefördernde Wirkungen.

Salicylsäure-- Ein klassischer abschuppender Wirkstoff ist die Salicylsäure. Üblich sind Konzentrationen von fünf Prozent (bis zehn Prozent). Da Salicylsäure resorbiert werden kann, ist eine Beschränkung der Fläche (< 20 %) und Dauer für die Anwendung unerlässlich, um einem Salicylismus vorzubeugen, bei dem Übelkeit, Erbrechen, Unruhe und Ohrensausen bis hin zur beidseitigen Schwerhörigkeit auftreten können. Vorsicht ist bei einer Konzentration von zehn Prozent geboten. Die Anwendung ist bei Kindern kontraindiziert, bei Erwachsenen muss die Anwendung auf maximal drei Tage und auf weniger als zehn Quadratzentimeter beschränkt werden.

Harnstoff-- Dieser wird sowohl als Humectant (Feuchthaltemittel) als auch als Keratolytikum eingesetzt. Der Wirkstoff reduziert die epidermale Hyperproliferation und erhöht die Lipidsynthese. Durch seine guten Sicherheitseigenschaften ist der Einsatz auch bei Kindern und Jugendlichen möglich. Typische Konzentrationen liegen um die zehn Prozent.

Glykolsäure-- Unter den α-Hydroxysäuren besitzt Glykolsäure keratolytische Effekte bei einer Konzentration von zehn bis 15 Prozent. Sie wirkt auch als Humectant.

Tab. 2: Topische Kortikosteroide bei Psoriasis — eine Auswahl

Substanz

Effektivität

Bemerkung

Klasse III

Betamethasondipropionat 0,5%

nach 4 Wochen ca. 50%ige Verbesserung

nicht bei Patienten < 12 Jahren, Vorsicht im Gesicht, Psoriasiszulassung

Momethasonfuorat 0,1%

nach 4 Wochen bis zu 50%ige Verbesserung

ab 6 Jahren, Psoriasiszulassung

Amcinonid 0,1%

nach 2 Wochen deutliche Verbesserung

Vorsicht im Gesicht, bei Kindern, Schwangeren und Stillenden, Psoriasiszulassung

Klasse IV

Clobetasol-17-propionat

nach 2 Wochen bis zu 75%ige Verbesserung

nicht bei Kindern < 12 Jahren, keine intertriginöse Anwendung, nicht in Augenumgebung, Psoriasiszulassung

Dithranol (Cignolin)

Das Anthron-Derivat besitzt starke, dosisabhängige antipsoriatische Effekte, deren Wirkungsweise noch immer nicht voll aufgeklärt ist. Es handelt sich um den topischen Wirkstoff mit der längsten Rezidivfreiheit nach Anwendung. Unter Dithranoltherapie erreichen 30 bis 70 Prozent der Patienten eine Reduktion des PASI von mehr als 90 Prozent. Nachteilig bei der ambulanten Dithranoltherapie ist die Verfärbung von Haut, Kleidung und Dusche/Bad. Dithranol ist irritierend für die unbefallene Umgebungshaut. Dosierung und Dosisanpassung setzen große Erfahrung voraus. Aus diesen Gründen hat die ambulante Dithranoltherapie in Deutschland an Stellenwert verloren.

Kortikosteroide

Wirkstoffklasse Nummer eins in der antientzündlichen, topischen Therapie sind Kortikosteroide. Für alle Körperregionen und Hautzustände stehen pharmazeutische Zubereitungen zur Verfügung. Potente und hochpotente Kortikosteroide sind in der Induktionstherapie wirksamer und weniger irritierend als Vitamin-D-Derivate. Ihre Potenz wurde in der Vergangenheit mit dem Vasokonstriktionsassay gemessen. Die vasokonstriktiven Eigenschaften korrelieren jedoch nicht unbedingt mit den antientzündlichen Wirkungen. Auf fluorierte Kortikosteroide sollte wegen des Atrophierisikos verzichtet werden. Tab. 2 gibt eine Übersicht zu topischen Kortikosteroiden bei Psoriasis. Zu bedenken ist bei allen Kortikosteroiden die Tachyphylaxie bei langdauernder Anwendung.

Die Gelenkstreckseiten gehören zu den typischen Stellen für das Auftreten der Schuppen.

Vitamin-D3-Derivate

Sie sind eine kortisonfreie Alternative in der topischen Psoriasistherapie. Mit einer vier- bis sechswöchigen Therapie kann eine bis zu 50%ige Besserung erreicht werden. Eine Reduktion des PASI über 90 Prozent ist nicht möglich. Tab. 3 gibt eine Übersicht über die in Deutschland zugelassenen Substanzen.

Die Vitamin-D3-Derivate können hautirritierend und phototoxisch wirken. Die Anwendungsflächen sind begrenzt, da eine systemische Absorption mit Auswirkungen auf den Calciumstoffwechsel zu vermeiden ist. Die Substanzen sind in Schwangerschaft und Stillperiode nicht zugelassen. Die Domäne der Vitamin-D3-Derivate als Monotherapie ist die Erhaltungstherapie.

Kombinationspräparate-- In der Initialtherapie der milden bis mittelschweren Psoriasis ist die Fixkombination aus Kortikoiden und Vitamin-D3-Präparaten wie Betamethason plus Calcipotriol sicher und wirksam. In der Erhaltungstherapie hat sich diese Kombination der Monotherapie mit einem der beiden Wirkstoffe als deutlich überlegen erwiesen. Die Auswahl der Zubereitung (Salbe oder Gel) ist nach Hautzustand und Lokalisation zu treffen. Die Behandlung ist indikationsgerecht und unter Beachtung der Anwendungshinweise nebenwirkungsarm. Die Kombinationstherapie ist auch bei Kindern mit milder Psoriasis wirksam und sicher. Allerdings ist sie für diese noch nicht zugelassen.

Tab. 3: Vitamin-D3-Derivate zur topischen Psoriasistherapie

Wirkstoff

Initialdosis

Erhaltungsdosis

Calcipotriol

1 – 2 x/d, max. 30 % der Körperoberfläche

maximal 100 g/Woche bis zu 12 Monate

Tacalcitol

1 x/d, max. 20 % der Körperoberfläche

maximal 3,5 g/d bis zu 18 Monate

Calcitriol

2 x/d, max. 35 % der Körperoberfläche

bis zu 6 Wochen

Topische Calcineurinhemmer

In Deutschland sind Tacrolimus (0,03%- und 0,1%-Salbe) und Pimecrolimus (1%-Creme) erhältlich. Sie sind jedoch nicht für die Behandlung der Psoriasis zugelassen. Für die intertriginöse und faziale Psoriasis liegen einzelne Studien vor, die eine Wirksamkeit der topischen Calcineurinhemmer belegen. Ihr Gebrauch wäre offlabel.

Vorgehen in der Hausarztpraxis

Bei milder Psoriasis ist eine hautbarrierebezogene Basistherapie mit Emollienzien und Moisturizern unverzichtbar. Keratolytika haben ihre Domäne in der Inititalbehandlung. Mit diesen beiden Komponenten können der Juckreiz gemildert, die Schuppung beseitigt und damit das „Herunterrieseln“ von Schuppen deutlich vermindert werden. Diese einfache Therapie bessert somit die Top 3 der Beschwerden bei milder Psoriasis. Die Entzündung (Erythem und Infiltration der Haut) wird hierdurch nicht ausreichend bekämpft. Hierfür stehen in der Initialtherapie topische Kortikosteroide allein oder in Kombination mit Calcipotriol zur Verfügung. In der Erhaltungstherapie kann auf eine Vitamin-D3-Monotherapie übergegangen bzw. die Fixkombination zweimal wöchentlich angewendet werden. Im Gegensatz zur topischen Kortikosteroidtherapie ist die systemische (Stoß-)Therapie mit Prednisolon oder ähnlichen Präparaten nicht leitliniengerecht und kann zur Exazerbation der Psoriasis nach Absetzen führen. Auch der Wandel von der Psoriasis vulgaris zur pustulösen Schuppenflechte ist eine mögliche, unerwünschte Nebenwirkung.

Fazit für die Praxis

  • Die Schuppenflechte ist eine häufige Erkrankung. Mindestens zwei Drittel der Fälle verlaufen als milde Psoriasis.
  • Die milde Psoriasis ist definiert durch DLQI, BSA und PASI ≤ 10.
  • Vorrangige Beschwerden der milden Psoriasis sind Juckreiz, Schuppenbildung und Abschuppung.
  • Die Basistherapie mildert diese Symptome durch Emollienzien und Moisturizer.
  • Keratolytika sind in der Initialphase zur Schuppenreduktion sinnvoll.
  • Die topischen Kortikosteroide sind die am häufigsten eingesetzten topischen Wirkstoffe in der Initialphase.
  • Topische Kortikosteroide sind wirksamer als Vitamin-D3-Derivate. Letztere sind eher für die Erhaltungstherapie geeignet.
  • Die Fixkombination von Kortikosteroid und Vitamin-D3-Derivat ist eine sichere und wirksame Alternative in der Initialphase und auch für die Langzeittherapie in reduzierter Applikationsform (2 x wöchentlich) untersucht und sicher.

Über den Autor: Prof. Dr. med. Uwe Wollina, Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum, Akademisches Lehrkrankenhaus der TU Dresden Friedrichstrasse 41, 01067 Dresden

Kontakt: wollina-uw@khdf.de

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